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1、婴幼儿先心病 术后监护处理原则,1,背景,低龄、低体重化 心脏畸形复杂化 手术方案多样化 监护治疗个体化,2,ATS 2007;83:1438,3,SCMC 新生儿术后情况,低心排综合症 19.0% 心律失常 8.4% 低氧血症7.7% 肺炎12.0% 肾功能衰竭4.2% 膈肌麻痹2.1% 败血症1.4%,延迟关胸50% 多巴胺66%，米力农64% 肾上腺素40% 硝酸甘油20.7% 硝普钠14% 呼吸机使用平均 96hr 监护室滞留平均 8d,4,TGA术后24h心排量变化,5,TOF术后心排指数变化,法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002,6,一、心功能评估方法,有创监测 CVP,LA
2、P, RAP, CVP, ABP 肺动脉热稀释导管, PiCCO SvO2,乳酸 无创监测 EKG: 心率, 心律, S-T段 NBP, SpO2, ETCO2 NiCO,7,动脉血压,脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流） 动脉搏动减弱(血管收缩或低心排) 低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）,8,血压 灌注,Percent of control,100,120,80,60,Vascular resistance,Blood pressure,Cardiac output,9,经胸心内置管监测,10,右房压监测,反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷 右
3、房SaO2： 正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均78.4% 测RA、PASaO2，阶差 5% LR分流?,11,左房压监测,反映左室前负荷,有效循环容量指标 压力左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量过多，A-V B 波形高大V波MR ，异常波MS,12,肺动脉压监测,监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象 带热敏电阻探头导管测定心排量 测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系 80%,与RA阶差5%,示LR分流 ?,13,14,心排血量测定方法,Ficks 法 稀释法 (热稀释) Doppler 超声法 生物阻抗法 动脉脉冲轮廓分析法
4、（PiCCO）,14,PICCO导管,脉搏曲线分析 利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析 需要中心静脉导管和置于大动脉的导管,15,Picco采用热稀释技术 测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO),PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化,16,17,PICCO,18,19,乳酸监测,血中乳酸含量 1.5 mmol/L 组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率 0.75 mmol/L.h ）,20,术后血清乳酸变化率与转归,0.75 mmol/L/h
5、r w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity,21,混合静脉血氧饱和度,SvO2 40%提示CO下降，组织氧输送不足 （SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率,22,术后PvO2与SvO2关系,法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002,23,CI与SvO2的关系,Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46,24,混合脑氧饱和度,近远红外光谱仪(NIRS) 评估脑氧输送和消耗之间的平衡 无创心输出量的指标,INVOS脑氧仪,25,INVOS脑氧仪,
6、26,超声心动图,评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图,27,优化前、 后负荷 尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的药物,二、心功能不全处理,28,右心功能不全,诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流 解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能 急性右心室限制性生理状况,29,右室收缩、舒张功能障碍 判断： 心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流 右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低,右室
7、限制性生理,30,右室限制性生理,31,右室限制性生理,表现： 右室高压累及左室灌注及顺应性 依赖右房收缩（右室功能下降） 对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感 心功能恢复慢，需长时间强心药物 ICU滞留时间延长,32,心房水平右向左分流,心房水平创建右 左分流 维持左室心排出量及氧输送 磷酸二酯酶抑制剂有益 减容手术 （Glenn术）,33,肺动脉高压,占左向右分流 69% 、瓣膜病 74% 术后肺血管阻力增高的危险因素: .生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高,3
8、4,Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98,35,肺血管疾病和先心病 手术适应证,CO,PVR,Shunt,可手术,艾森门格综合征,?,36,肺血管阻力增高的影响因素,肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环,神经系统的调控 肺实质和胸廓疾病 机械通气 原发疾病,37,肺动脉高压治疗进展：,前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉） 贝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入） 内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制剂 III、V、 氨力农 米力
9、农 西地那非(Sildenafil) 钙离子拮抗剂 INO,38,Sildenafil 防止INO撤离中的反跳现象,Atz AM, et al. Anesthesiol 1999,39,吸入Iloprost疗法SCMC资料,Pp/Ps,CI,40,联合治疗的前景,INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning,41,术后低心排治疗进展,钙增敏剂 增加心肌收缩蛋白对Ca+敏感性 促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合 不增加心肌耗氧量、钙超负荷 不导致心律失常、细胞损伤 不损害舒张功能、不延长舒张期时间 具有PDE抑制作用、改善前后负荷,42,钙增敏剂 Calcium sensit
10、izer,药物：EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154 对慢性缺血性心衰治疗有利（日本） 抗休克治疗（中国） 左西孟旦 对低心排治疗有效（美国） 口服/静脉药代学相似（中国） 治疗CHF血流动力学改善（中国）,43,44,PDE III 抑制剂,PDE III 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能 对心率影响小，心律失常发生率低 可预防 LCOS 的发生 负荷量可导致低血压,45,46,米力农对新生儿、小婴儿,防治术后低心排有效且安全性较好 明显降低低心排的发生率 相对危险性下降 55（P=0.023） 新生儿应用米力农需复查肌酐清除率 以避免过度和过久的血管扩张 （P
11、rophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP）,47,脑钠肽Natriuretic Peptides,松弛静脉和动脉平滑肌 利尿作用 阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊断和预后的生化指标 治疗药物,48,脑钠肽（BNP）,药物 ： 奈西立肽（Nesiritide） 卡培立肽（carperitide） 降低PCWP和SVR 增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率， 用于CHF治疗,Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/
12、ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.,49,脑钠肽（BNP）,50,精氨酸血管加压素 （arginine vasopressin）,儿茶酚胺类耐药的低血压 在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应,51,低剂量糖皮质激素,一项回顾性研究：术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量 氢化可的松 50mg/m2/day,52,甲状腺激素,研究提示:T3可改善LCOS的血液动力学指标 随机化研究:术后补充T3可增加心输出量,临床研究 HR1 (n=14, 1-y-o) 正性肌力药物, MvO2 2 (n=9,
13、1-m-o) CO (by ECHO)3 (n=40) ICU滞留 无副作用1,2,3 1Portman MA, et al. JTCS 2000;120:604 2 Chowdhury D, et al. JTCS 2001;122:1023 3 Bettendorf M, et al. Lancet 2000;356:529,53,正性肌力药物的推荐剂量,Dopamine 5 mcg/kg/min Dopamine 35 mcg/kg/min with milrinone 0.5mcg/kg/min Milrinone 0.5 mcg/kg/min ，负荷量 50 mcg/kg Epine
14、phrine 0.02-0.05 mcg/kg/min Vasopressin 0.02-0.05 units/kg/hr * 0-3 months 婴儿：CaCl2 10 mg/kg/hr,54,利尿措施,速尿 布美它尼 氨苯喋啶，DCT Nesiritide 多巴胺受体激动剂 Fenoldopam 腹膜透析、血液透析,55,静脉滴注速尿效果,Luciani GB, et al. ATS 1997;64:1133,56,非诺多泮Fenoldopam,作用于肾脏 扩张血管 舒张肾小球膜细胞 利尿, 排钠 减少肾素释放,作用于体循环 扩张冠状血管 扩张肠系膜动脉,57,术后心律失常,发生率：15
15、%-48% （14.2%-15% ） 由此引起的死亡率：0-1.2% 区别有动力学意义的心律失常和“良性心律失常” 危险因素: 低体重 新生儿和小婴儿 体外循环和主动脉阻断时间过长 手术方法 残余解剖问题,58,心律失常的诱因,术后心功能不全 手术疤痕和缝线 电解质紊乱 冠状动脉供血障碍,儿茶酚胺的刺激 疼痛和情绪的影响 炎性反应 应激反应,Fontan、Mustard、Senning、TOF 、Ebstein、L-TGA、MS、左房或双心房扩大 、单心室、左房异构,59,窦速？室上速？室速？ 交界性异位性心动过速? Junctional Ectopic Tachycardia（JET）,60
16、,室上速治疗,电复律：0.5-1.0 J/kg 血流动力学稳定： 迷走神经刺激 腺苷：100-200 g/kg IV 快推 超速抑制：经食道/心房心外膜电极 纠正代谢紊乱： K 、Ca+、 MgSO4- 药物：胺碘酮、索它洛尔、地高辛、普鲁卡因酰胺、 远期治疗：射频,61,JET,交界区自律性增高所致 EKG特征：心率170-250次/分 QRS波与窦律相似 房室分离、室率房率、偶有P波夺获,62,JET,发生在术后 24 - 48 hr 多见于室缺修补 ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 术后 ） 年龄多小于 2岁 可能与术后 低镁血症有关 儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率,病程具有自限性特征,63,JET的处理,低温治疗：降温控制中心体温3435度，持续12天 抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、 麻醉状态: 镇静、肌松、扩血管 电生理
