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1、1,教学目的与要求,掌握：严重急性呼吸综合征、禽流感的临床 表现及诊断。 熟悉： 严重急性呼吸综合征、禽流感的发病机制、流行病学及治疗。 了解 ：严重急性呼吸综合征、禽流感病原体特点及预防措施。,2,严重急性呼吸综合征 （SARS),四川省遂宁市中心医院感染科 王容,3,概 述,是由一种新的冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎 主要通过飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播 临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。 冬末春初多见，但具有传染性强的特点，故名为传染性非典型肺炎。,4,概 述,本病是一种新的呼吸道传染
2、病 2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界33个国家和地区 该次流行到2003年7月终止，共感染8千多人，死亡900余人 其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例 2012年9月27日，新闻报道中东有2例感染新型冠状病毒死亡病例，不考虑SARS。一种类似SARS(传染性非典型肺炎)的新型冠状病毒(无神经氨酸酶），目前有组织提议命名为中东地区呼吸综合症（MERS），该病毒和此前大规模爆发的SARS病毒同属一个病毒科，而且和之前发现的冠状病毒种类都不相同，可导致死亡。这是一种会引起呼吸道疾病的病毒，种类很多，既可能引发普通感
3、冒，也可能引起严重急性呼吸综合征。世界卫生组织2013年10月4日发布公告称,沙特阿拉伯报告了6例最新确诊的中东呼吸系统综合征冠状病毒(新型冠状病毒)感染病例。截至目前,世卫组织在全球范围内共收到136例确诊病例报告,其中58人死亡。 世卫组织说,这6名新增病例都来自利雅得地区。,5,流行病学 全球SARS疫情概况,全球约33个国家和地区出现疫情，以中国的大陆、香港、台湾、加拿大及新加坡最为严重，全球累计8428例，死亡916例。医务人员发病约占20%。主要流行于人口密度集中的大城市，农村地区很少发病。,6,流行病学 SARS地区分布,SARS病例的地区分布特点： 首发地区：广东 传入+地方性
4、传播的 11个省区 传入无地方性传播的 11个省区,7,流行病学 地区分布特点表明,远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播 通过飞机、火车等，传染源可迅速流动 任何地区都可能出现疫情 加强监测，及时发现疫情,8,医院内暴发多见 医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染 通过探视、护理病人被感染 因与SARS病人同住一病房被感染 救护车、ICU、病房、X光室成为高危环境 加强个人防护十分重要 通风尤其重要,流行病学 聚集性发病,9,流行病学 传染源,急性期SARS患者是主要传染源 部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传
5、染性强 个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）” 果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实,10,流行病学 传播途径,飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径 直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液 间接接触传播 接触被患者污染的物品 实验室传播 实验人员在处理含SARS-CoV标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染 其他 患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行,11,流行病学 易感人群,人群普遍易感 发病者以
6、青壮年居多，儿童和老人较少见 患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群 病后机体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体，可持续1年以上 病后可获得较持久的免疫力,12,发病机制与病理解剖,发病机制尚未不清楚。 SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症 SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用 SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因,13,临床表现（潜伏期：116d，常见为35d ）,1 。流行病学方面 1）与发病者有密切接触史、或属成人的群体发病者之一，或有明确传染他人的依据； 2）发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS患者，并出现继发感染疫情的
7、区域或发病前2周内处理或接触过SARS患者标本或病毒毒株的。,14,临床表现,2.初期： 急起，畏寒、发热，体温一般38。C ，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为12周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状 可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰，胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显的呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿啰音。有少数患者不以发热为首发 症状。,15,实验室检查,3.血常规 外周血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少。,16,胸部X线检查,肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。部分患者进展迅速，呈大片状阴影，常累及双侧
8、改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征不一致。若检查结果阴性，1-2天后应复查。,17,5、抗菌药物治疗无明显效果。,18,实验室特异性病原学检测的诊断意义,（1）通过细胞培养方法从患者临床标本中分离到SARS病毒，是感染的可靠证据，结合临床表现，可做出患病或病毒携带诊断。但费时、无法用于快速诊断。 （2）RT-PCR法检测患者SARS病毒核酸，当对患者同一标本重复检测均为阳性，或不同标本均检测为阳性时，可明确诊断为本病或病毒携带者。,19,实验室特异性病原学检测的诊断意义,（3）用IFA和ELISA法检测SARS病人血清特异性抗体，急性期阴性而恢复期阳性，或者恢复期抗体滴度比急性期升高4
9、倍或以上时，可作为确诊依据。3种检测阴性的结果，不能作为排除本病诊断的依据。,20,诊断标准（1）,1 疑似诊断病例：符合上述诊断依据1（1）+2+3条，或1（2）+3+4条，或2+3+4条 2 临床诊断病例：符合上述1（1）+2+4条及以上，或1（2）+2+3+4条，或1（2）+2+4+5条。 3 医学观察病例：符合上述1（2）+2+3条,21,诊断 诊断标准（2）,重症SARS的诊断标准 （具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS ） 呼吸困难，呼吸频率30次/min，且伴有下列情况之一 胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上 病情进展，48小时内病灶面积增大超过5
10、0%且占双肺总面积的1/4以上 出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg（39.9 kPa） 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）,22,鉴别诊断,流感： 流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加 发病早期予以奥司他韦有助于减轻发病和症状 必要时行流感和SARS的病原学检查 其他上呼吸道感染： 细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患,23,预后,本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈 少数患者可进展至ARDS甚至死亡 我国患者的死亡率6.55% 全球平均死亡率10.88%
11、 重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高 少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化,24,治 疗 （1）,隔离和护理 按呼吸道传染病隔离和护理 疑似病例与临床诊断病例分开收治 密切观察病情变化，监测生命体征，出现气促、缺氧者应给与吸氧 心理辅导 一般治疗 卧床休息 咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药 发热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温 对症治疗心、肝、肾等器官功能损害 腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡 早期可给予持续鼻导管吸氧,25,药物治疗,（一）药物治疗原则 对症治疗为主，对重症病人可用大剂量糖皮质激素，时间不宜过长，注意不良反
12、应的发生，继发感染者及时选用有效的抗菌药，此外可试用抗病毒药、免疫增强药物及重要辅助治疗,26,药物作用和机制,甲泼尼龙是肾上腺皮质激素的药物，具有抗炎抗过敏和免疫抑制等重要的作用，对免疫反应多个环节都有抑制作用。能抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，破坏淋巴细胞，抑制辅助性的B细胞和T细胞、细胞因子，使抗体生成减少。 利巴韦林不改变病毒的吸附、浸入和脱壳，也不诱导干扰素的产生。可使病毒的复制与传播受抑，并对呼吸道合胞病毒也可能具有免疫作用和中和抗体的作用。 胸腺素有增强细胞免疫功能的作用。,27,不良反应及处理,甲泼尼龙可引起库欣综合症，长期应用该药可引起真菌、结核菌和各种疱疹病毒为主的并发感染
13、，停药后可出现停药综合征。喹诺酮类禁用于孕妇及18岁以下的少儿和青少年。利巴韦林可出现消化道症状，出现贫血。胸腺素可出现发热，少数有荨麻疹等。干扰素主要引起流感样症状，血象的改变。,28,药物的相互作用,激素与消炎止痛药合用可增强致溃疡的作用，与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险，红霉素与林可霉素类有拮抗作用，并可干扰青霉素的杀菌消炎，故两者不宜同时使用，氧氟沙星与茶碱类合用可导致茶碱中毒症状，与环孢素合用可使其血液浓度增高，必须监测环孢素血浓度，并调整剂量。去甲万古与耳毒性和肾毒性药物合用可增加其毒性。,29,抗病毒治疗（1）,目前对SARS的治疗是经验性的，因为SARS的临床表现是非特异性的
14、，而且不能快速地和那些多种其他潜在病原体（细菌、病毒、非典型细菌）相关的疾病鉴别。 利巴韦林：加拿大被广泛的经验性地使用。然而最近的体外数据证实该药对于冠状病毒缺乏效能。,30,抗病毒治疗（2）,奥塞米韦：亦被经验性地用于治疗SARS，虽没有目标性的抗病毒治疗，美国大多数SARS疑似患者可得恢复，或达到临床稳定。,31,治疗药物的选用,肾上腺糖皮质激素的应用 目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化 有以下指征之一即可应用： 严重中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过39 X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大50%且
15、占双肺总面积的1/4以上 达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320 mg/d，可根据病情及个体差异进行调整，儿童慎用。建议采用半衰期短的糖皮质激素，注意其不良反应，警惕血糖升高和真菌感染及消化道出血等,32,治 疗 重型病例的处理 （1）,动态观察和监护 生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测 尽可能收入重症监护病房,33,治 疗 重型病例的处理（2）,呼吸支持治疗 氧疗 无创正压人工通气（NIPPV） 有创正压人工通气 使用呼吸机通气 极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必注意医护人员的防护 谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心
16、对待,34,预 防 控制传染源,疫情报告 2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴 2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行 发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告 早发现、早报告、早隔离、早治疗 隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗 隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期14d 发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院,35,预 防 切断传播途径,社区综合性预防 开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通 出现SARS暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫 注意个人卫生 保持良好的个人卫生习惯，确保住所或
