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1、,压疮护理和预防,1,压疮管理现状,压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%8.8%,甚至高达11.6% 住院老年人发生率为10%25% 脊髓损伤病人的发生率在25%85%,且8% 与死亡有关 手术患者发生率为4.7%66% 美国压疮的发生率达9.2%,2,压疮护理和预防,压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程,3,压疮的定义,压疮(pressure sores)也叫褥疮,是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,4,压疮的特征,5,压疮的评估,评估: 压疮的大小、潜行,压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼
2、痛。 压疮的影响因素: 内在因素:营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。 外在因素:压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素:坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。,6,压疮的评估 -一 力学因素,三个主要物理力:垂直压力、摩擦力、剪力,垂直压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时,血流阻断,造成组织坏死,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,7,压疮的评估 - 一力学因素(续),三个主要物理力:垂直压力、摩擦力、剪力。,摩擦力,病人在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,8
3、,压疮的评估 - 一力学因素(续),剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,压疮的评估,二 营养障碍: 全身营养障碍、营养摄入不足,出现蛋白质合成减少、负氮平衡,皮下脂肪减少、肌肉萎缩,受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护,引起血液循环障碍出现压疮。 三潮湿:皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿,出现酸碱度改变,致使表皮角质层的保护能力下降,皮肤组织破溃,容易继发感染。 四:年龄一般老年人在70岁以上。,10,压疮危险性的评估(assessment)总结,神经系统疾病者:昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者
4、身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者(石膏固定者等) 使用镇静剂的病人,11,操作不当,从头到脚皮肤检查流程,1.头面部: 面颌部颞耳区顶枕部(口诀:一面颌二颞耳三顶枕) 2.躯干部: 胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部(口诀:一胸二腹三腋四肩五脊六腰) 3.上肢:上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指(口诀:一臂二肘三腕四掌五指) 4.臀部:髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节(口诀:一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨) 5.下肢:大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾(口诀:一腿二膝三踝四跟五掌六趾),13,从头到脚
5、皮肤检查方法,一视(查看皮肤颜色和完整性及渗出液) 二触(触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围) 三量(测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度:与头同一方向的距离为长,水平方向为宽,用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度,长cm宽cm=面积cm2) 四断(判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期) 五录(记录于专用表格上),14,2.侧卧位,3.俯卧位,4.坐位,5.38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,1.仰卧位,常见部位,15,压力持续时间压疮,压力(kPa/mmHg) 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h
6、不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,16,Norton量表:评分小于14分者有发生压疮的危险,评分小于10分者极易发生压疮,,危险因素的评估,压疮管理表,发生压疮危险因素基本条件评估 1.中枢神经系统损伤病人:脑卒中,脑部外伤,脊髓损伤,不明原因 2.盆骨骨折:是,否 3.生命体征不稳定:是,否 4.心力衰竭III:是,否 5.糖尿病:是,否 6.化验室检查:血清白蛋白 未查,正常,低 7.其他,压疮上报类型:压疮预报,难免压疮申报,发生压疮上报 一.压疮预报 是,否 评估人: 护士长: 时间: 1、压疮预报理由:压疮危险性评分: 分 2、患者目前皮肤状况:水肿,营养不良,苍白、紫
7、绀,血液循环差,外伤,其他 3、压疮风险部位:骶尾,髋部,脊柱,肩胛,肋部,肘部,膝部,内、外踝,趾端,足跟,枕部,耳廓,其他,二.难免压疮申报:是,否 评估人: 护士长: 时间: 1、申报难免压疮理由: 必备条件 重要器官功能衰竭,肝功能衰竭,肾功能衰竭,其他(昏迷、脑血管意外急性期,强迫体位如偏瘫,高位截瘫,盆骨骨折,颈胸腰椎多处骨折) 伴随条件:高龄70岁,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁,低蛋白血症(具备2项或2项以上者可申报难免压疮) 2、患者目前皮肤情况:水肿,营养不良,苍白、紫绀,血液循坏差,外伤,其他 3、压疮高风险部位:骶尾,髋部,脊柱,肩胛,肋部,肘部,膝部,内、外踝,趾端,
8、足跟,枕部,耳廓,其他,三.发生压疮上报:是,否 评估人: 护士长: 时间: 分期标准:I局部皮肤压红、变硬、压之不退色。 II水泡、擦伤、水泡破溃后形成的溃疡层、涉及表皮层和真皮层。 IIIa浅度溃疡期:皮肤溃烂,延伸至皮下脂肪组织 IIIb坏死溃疡期:深部组织溃疡期,延伸至肌层、骨骼 1.压疮来源:院外,院内,科内 2.压疮发生(或进院)日期: 年 月 日 3.压疮评估(部位、范围、分期及局部情况): 压疮部位及范围 分期 局部情况 a穿刺肢体:红肿,水泡,渗血渗液,溃烂,化脓,坏死,恶臭,其他 b 红肿,水泡,渗血渗液,溃烂,化脓,坏死,恶臭,其他 c 红肿,水泡,渗血渗液,溃烂,化脓,
9、坏死,恶臭,其他 d 红肿,水泡,渗血渗液,溃烂,化脓,坏死,恶臭,其他,压疮预防及治疗、护理措施:(依据病人情况选择或补充) 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 局部涂百多邦 保持皮肤清洁、干燥、及时清洁 局部贴透明贴 定时翻身 局部贴创面溃疡贴 给予气垫床 局部按外科伤口换药处理 加强营养、采取适当的营养支持措施 给予减压用具 其他,压疮跟踪复查,压疮转归情况:1、压疮预报:发生,未发生 2、难免压疮:发生,未发生 3、压疮治疗:治愈,好转,未愈,恶化 出院日期:类别:出院 死亡,压疮分期判断标准 (2007年NPUAP),期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期
10、 可疑的深部组织损伤(SDTI) 难以分期的深部压疮(Unstagebal),24,压疮的分期及临床表现,25,期(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子期压疮,26,27,期(Stage),部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,背部 期 压疮,背部期压疮,28,29,期(Stage,全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,清创前难以分期,
11、清创后期压疮,30,31,期(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,尾骶部期压疮(肌腱、骨外露),骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂,此期应清洁疮面,去除坏死组织,操持引流通畅,促进愈合。 1.如疮面有感染,轻者可用无菌等渗盐水或1:5000呋喃西林溶液冲洗创面,抑制细菌生长, 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面; 3.溃疡较深,引流不畅时,应用过氧化氢溶液冲洗,防止厌氧菌滋长。,32,可疑的深部组织损伤 (Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或有
12、瘀伤,或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,33,难以分期的损害(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色) 或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色),难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清创后IV期,34,潮湿环境相关性皮炎(MASD),所谓MASD其实很好理解,从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多,目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类: 失禁性皮炎是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症
13、(失禁:是指在无意识、无法控制的情况下,在不适当的场所有尿液或粪便排出,可分为大便失禁和尿失禁。) 皮肤皱褶处皮炎 伤口周边处皮炎 造口周边处皮炎,35,失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部,也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。 在59558名患者研究当中,Bliss发现59.8患者有失禁,其中39.7是大小便双重失禁,12.4是单纯大便失禁,7.7是单纯尿失禁。,那么尿液是如何来损伤皮肤的呢?首先尿液中95以上的成分是水,它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中;其次,皮肤的PH呈弱酸性,尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值,使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中;另外皮肤与床单或衣服的摩擦力
14、也是发生皮炎的一个重要因素。,至于粪便的话,其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶,削弱了皮肤角质层的防护作用;其次成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别:成形的粪便对皮肤的损害较小,因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少;水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶,因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是继发性的真菌感染,因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌(如假丝酵母菌)。,导致IAD的3大因素: 组织耐受力 皮肤所处环境 患者的移动力,皮肤问题,预防胜于治疗。IAD预防的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤,同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治,通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。,最后总结一下IAD的防治: 1. 移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质 2. 使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便 3. 预防继发性皮肤感染(如白色念珠菌感染) 4. 控制或转移引起皮肤潮湿的原因,压疮皮肤护理规程,42,43,压疮,总 结,44,45,46,手法按摩方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣 取位垫枕 整理记录,按摩至肩部时用力稍轻,47,谢谢!,48,49,谢谢您的倾听,50,