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1、第二节 颅脑损伤,中心医院康复科 王琰,一、概述,颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤，常于身体其他部位的损伤复合存在，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。,一、概述,在战时多为火器伤、利器伤、爆炸伤、工事或建筑物倒塌的撞、压伤等。 和平时期主要是交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器伤等。车祸是美国最常见的颅脑损伤原因，占49。,一、概述,我国20世纪80年代进行的六大城市神经系统疾病的流行病学调查，颅脑损伤的患病率为783310万人口，仅次于脑血管病。 在美国，因颅脑损伤导致死亡或住院
2、治疗者约为18022010万人口，每年有50万新增病例，每年约有8万人死于颅脑损伤。 轻度、中度、重度颅脑损伤的病死率分别为0、7和58，而致残率分别为10、66和100。颅脑损伤占全身各处损伤的1020，仅次于四肢伤，但病死率居首位。,一、概述,引起的功能障碍除运动、言语等方面以外，主要有记忆、思维等认知功能障碍。 特定功能障碍的类型与损害的严重程度、损伤的性质及治疗情况有关，但认知功能障碍在中重度颅脑损伤患者中均可见到。 常见的认知损害包括：注意力及觉醒、记忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为等方面的功能障碍。,一、概述,大多数成年患者在伤后6个月内开始恢复，然后继续较小进步与逐步
3、适应，一般需2年左右功能渐稳定。 儿童患者预后通常较好，即使损伤严重也可在短期内恢复良好，继续进步和好转的时间也较长。 脑损伤后所致的残疾对伤者本人及其家庭、经济和社会的影响巨大，越来越成为当今世界各国的一个严重的社会问题。,二、颅脑损伤的临床诊治,分类诊断 病理及临床表现 影像学特点 治疗原则以及各种并发症的防治 临床诊治侧重于对损伤及疾病本身的诊断与 治疗，尤其是损伤急性期的诊治。,一、分类诊断,按损伤性质：闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。 按损伤程度：轻度、中度、重度颅脑损伤。 按损伤部位：头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。 按病理机制：原发性脑损伤和继发性脑损伤。,(一)按损伤性质分类,按伤
4、后脑组织是否与外界相通，将颅脑损伤分为 闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。 前者为头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏； 后者多由锐器或火器直接造成，伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。 机制： 接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤； 惯性力：由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在颅内急速移位而导致的损伤。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,其对侧的损伤称为对冲伤。,(二)按损伤程度分类,可分为轻度、中度、重度颅脑损伤颅脑损伤，依据为格拉斯哥昏迷量表(Glasgow ComaScale，GCS)及昏迷时间(表31)。最高记分15分为正常；最低记分3分。
5、,（三)按损伤部位分类,1头皮损伤 (1)头皮血肿：头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿在头皮内的层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 帽状腱膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。较小的头皮血肿在l2周左右可自行吸收，较大的血肿需46周才能吸收。处理头皮血肿要着重考虑到颅骨损伤及脑损伤的可能。,(2)头皮裂伤：头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。 头皮裂伤的处理主要是压迫止血、清创缝合，处理时注意检查有无脑损伤。,(3)头皮撕脱伤： 头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大片头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。可导
6、致失血性或疼痛性休克。 治疗方法是在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。,2颅骨骨折：颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 按骨折部位分为颅盖与颅底骨折； 按骨折形态分为线形与凹陷性骨折； 按骨折与外界是否相通分为开放性与闭和性骨折。,(1)颅盖骨折：颅盖部的线形骨折发生率最高，颅骨x线摄片可确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理，但要警惕硬脑膜外血肿的可能。,(2)颅底骨折：颅底骨折按部位可分为颅前骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。颅底骨折单纯靠颅骨平片很难诊断，常需要颅骨CT来帮助诊断。,颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血征(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下淤血斑
7、等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏。颅中窝骨折因损伤部位不同可有脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏及合并第至第对颅神经的损伤。若颈内动脉受损可发生致命性的鼻出血或耳出血。颅后窝骨折可出现乳突部、枕下部皮下淤血，有时可合并后组颅神经损伤(第至对颅神经)。颅底骨折本身无需特殊治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。,3脑损伤：脑损伤按病理机制可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 继发性脑损伤因产生颅内压增
8、高或脑压迫而造成危害。 区分原发性和继发性脑损伤有重要临床意义：前者一般无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、是否正确有密切关系。,(1)脑震荡：脑震荡表现为受伤时出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时，清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘，伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。,(2)弥漫性轴索损伤：弥漫性轴索损伤属于惯性力所致的弥漫性脑损伤，造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。伤后没有颅内占位或缺血性损害，表现为持续的昏迷。MRI可发现
9、脑白质、胼胝体、脑干、内囊区或第三脑室周围多个点状小出血点。,(3)脑挫裂伤：脑挫裂伤好发于额叶和颞叶，往往合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。其继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。随着头颅CT的广泛应用，脑挫裂伤的检出率明显增加。 临床表现主要有意识障碍、与损伤部位相关的局灶症状和体征、颅内压增高的表现与脑疝等。CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。,(4)原发性脑干损伤:原发性脑干损伤与继发性脑干损伤不同的是，其症状和体征在损伤当时即出现，不伴有颅内压增高的表现，常与弥漫性脑损伤并存。表现为伤后程度
10、较深的昏迷，有脑干损伤的症状和体征。病理变化为脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化等。MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位及范围。,(5)颅内血肿:颅内血肿按血肿来源和部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝。早期及时处理可在很大程度上改善预后。,1)硬膜外血肿：硬膜外血肿一般位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间。硬膜外血肿本身造成的意识障碍为脑疝所致。 若原发脑损伤较轻，而血肿形成又不是太迅速，在最初的昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段意识清醒时间，称为中间清醒期。 如果原发损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期。视血肿大小可有意识障碍
11、、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变。 CT检查在颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或梭形密度增高影，有助于确诊。CT检查可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。,2)硬膜下血肿：硬膜下血肿的发生率远远高于硬膜外血肿，约占严重颅脑损伤患者的30。根据是否伴有脑挫伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿为脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿较广泛覆盖于大脑半球表面。由于合并脑挫伤及继发的脑水肿存在，硬膜下血肿的病情多较重,可有意识障碍、颅内压增高的表现及脑挫伤的表现等。 CT检查在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月
12、形或半月形影，有助于确诊。,3)脑内血肿：脑内血肿可分为浅部血肿和深部血肿。浅部血肿的出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中；深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。 临床表现主要是进行性意识障碍加重及局灶症状。CT检查在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。,4)脑室内出血：外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑内出血破入脑室，出血量大者可形成血肿。病情常较复杂、严重，除原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环而导致脑积水，引起急性颅内压增高，加重意识障碍。 CT检查可发现脑室扩大，
13、脑室内有高密度或中等密度影。,5)迟发性外伤性颅内血肿：迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的现象，确诊须依靠多次CT检查的对比。,三、临床表现,1.一般症状： 意识障碍：即发意识障碍，吃法意识障碍 头痛：局部、全头痛 恶心呕吐： 抽搐：大脑皮层受刺激或脑缺氧、脑水肿 鼻孔、耳道、结膜下出血 瞳孔：散打、缩小 生命体征,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深
14、、浅 反射存在,深、浅 反射消失,持续意识丧失 不能唤醒 无自主运动,轻,重,意识障碍,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,2.局灶症状 肢体瘫痪： 失语症： 遗忘症或记忆障碍： 下丘脑损害障碍： 脑干损伤症状： 脑膜刺激征：,四、临床治疗原则,颅脑损伤治疗原则是在密切观察病情的基础上，根据损伤程度及性质进行处理。早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的发现和处理。 对原发性脑损伤的处理主要是对已发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症。有手术指征则及时手术，以尽早解除脑受压。,（一)病情观察,动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段，目的
15、是为了早期发现脑疝、判断疗效及调整治疗方案。病情观察的重点是意识情况以及瞳孔、神经系体征、生命体征等。有条件可行CT检查、颅内压及脑诱发电位检查等。,(二)急诊处理要求,1轻型颅脑损伤 1)留急诊室观察24小时。 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。 3)颅骨X线检查，必要时行头颅CT检查。 4)对症处理。 5)向家属交代有迟发性颅内血肿的可能。,2中型颅脑损伤 1)意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院。 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。 3)颅骨X线检查，必要时行头颅CT检查。 4)对症处理。 5)有病情变化时，复查头颅CT，作好随时手术的准备
16、工作。,3重型颅脑损伤 1)须住院或在重症监护病房。 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。 3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测。 4）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压。 5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅。 6)有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术。,(三)昏迷病人的护理与治疗,昏迷病人的护理与治疗主要是保持内外环境的稳定、防治各种并发症及综合促醒治疗。 要保证呼吸道的通畅并积极防治呼吸道感染。 保证营养支持，提高机体的免疫力及修复能力。 促苏醒治疗的关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，可使用神经营养药物、康复治疗及高压氧等治疗。 注意防治压疮，坚持定期翻身拍背。 严格无菌导尿，防治尿路感染。,(四)脑水肿的治疗,脑水肿的治疗主要是脱水治疗。脱水治疗适用于
