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1、急性颅脑损伤,前言,颅脑损伤是常见的神经外科急症,常见:交通事故,生产事故,自然灾害,战争等,某院科室进行1200例手术其中1/3是外伤。,颅脑损伤从外向里分为: 1、头皮损伤scalp injury 2、颅骨损伤skull injury 3、脑损伤brain injury 三者单独存在或合并存在。,第一节 头皮损伤,头皮共分五层,即皮肤层、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层及颅骨骨膜层。,、头皮挫伤和血肿:,原因:钝器所致,按部位分: 1)皮下血肿 :范围小,四周肿胀,中央凹陷易误认为凹陷性骨折,需靠x线区别。 2)帽状腱膜下血肿 :此层组织疏松,范围大,儿童、体弱者、老年人休克。 3)骨膜下血肿
2、:以骨缝为界,局限于某一颅骨范围内。,二、头皮裂伤,多由锐器或钝器所致,头皮血运丰富,出血多。 处理: 清创缝合、止血。 预防感染,应用抗生素。,三、头皮撕脱伤,撕脱而没有完全断离的头皮可重新缝合;已断离但皮瓣仍完整者,尽量采用显微外科技术作小血管吻合后缝合头皮,以达再植目的;撕脱头皮碎裂可将皮下组织剪去变为全厚或中厚皮片游离植皮;如骨膜已同时撕脱,可在颅骨外板上作多处钻孔深达板障,待创面肉芽长出后再行游离植皮。,第2节 颅骨损伤,一、颅盖骨折 按骨折的形态可分为线形、粉碎性、凹陷性骨折。,颅骨粉碎性骨折X线片,颅骨粉碎性骨折CT片,凹陷性 骨折 CT片,临床表现: 1、一般表现: 头皮肿胀,
3、压痛,头 皮血肿,部分病人合并硬膜下血肿。 2、凹陷性骨折:可以全层(可以内板, 外板),成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿多呈乒乓球样骨折(无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折)。,诊断 (1)临床表现 (2)头CT:确定是否合并脑组织损伤 及颅内血肿,对骨折诊断低于X线平片。 (3)X线平片:95%-100%线性,凹陷,成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿多呈乒乓球样骨折 (无骨折线或骨折线无分离的 凹陷性骨折)。,治疗 单纯线性骨折: 不需特殊处理,但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。 凹陷性骨折: 手术指征:除凹陷深度少于1cm,又无神经系统 症状和婴儿乒乓球样骨折
4、,余都需手术。,二、颅底骨折,根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折三种,1颅前窝骨折,眼眶周围广泛淤血斑(“熊猫眼”征)、球结膜下出血(“兔眼”征)。合并脑脊液鼻漏。可能造成嗅神经和视神经损伤。,熊猫眼征,2颅中窝骨折 乳突部的皮下及咽后壁黏膜下可出现瘀血斑;可出现脑脊液耳漏。可能损伤面神经、听神经等而引起口角歪斜、耳鸣、耳聋等。 3颅后窝骨折 伤后12d常于项部和乳突部皮下出现瘀血斑或血肿。有时可伤及舌咽、迷走神经而产生软腭麻痹、舌歪、吞咽困难和声嘶等,诊断 (1)临床表现:以确诊。 (2)头CT:确定是否合并 血肿及脑损伤。 (3)螺旋CT:确诊率100。,治疗,出现脑脊液
5、耳漏或鼻漏者为开放性骨折,应严禁堵塞和冲洗,要保持口腔清洁,避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻,禁止腰穿,取头高卧位休息,以免引起颅内积气或颅内感染。给予抗生素和止血药。,第3节 脑损伤 分类,按伤后脑组织与外界相通与否 开放性脑损伤 open brain injury :锐器或火器直接所致,头皮裂伤,颅骨骨折和脑膜破裂,CSF漏。 闭合性脑损伤 closed brain injury :钝器所伤、间接暴力,或有头皮裂伤,颅骨骨折,脑膜完整,无CSF漏。,按脑损伤形成原因将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤,主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。后者是指头
6、部受伤一定时间后出现的脑损伤,主要有脑水肿和颅内血肿。,一、脑震荡,1病理改变 脑组织无肉眼可见的病理改变。 2临床表现 立即出现短暂的意识障碍,一般不超过半小时。 逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征,脑脊液化验呈阴性,CT检查颅内无异常发现。,二、脑挫裂伤,1病理改变 脑组织有肉眼可见的器质性损伤。 2临床表现 (1)意识障碍。多数持续半小时以上。(2)生命体征改变:病人有不同程度的呼吸、 (3)局灶症状和体征:受伤后即出现相应的神经功能障碍或体征,如单瘫、偏瘫或一侧肢体的感觉障碍、失语及偏盲等体征。(4)癫痫发作。 (5)CT检查:可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围水肿的程度,确定有无颅
7、内血肿、脑室受压及中线结构移位情况。,脑挫裂伤 CT片,三、颅内血肿,按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。,1硬脑膜外血肿,是指颅骨和硬脑膜之间的血肿 (1)临床表现:外伤史:颞部遭受直接暴力伤害后容易发生;意识改变:原发性昏迷中间清醒期继发性昏迷;瞳孔变化:患侧瞳孔扩大、对光反应消失;生命体征变化:;神经系统体征:可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射。,受伤史 意识障碍 X线有颞骨骨折 CT检查 可发现在硬膜与颅骨之间有一呈梭状的高密度阴影,可有脑室受压,中线移位情况。CT可计算血肿的量。,诊断,硬脑膜 外血肿 CT片,治疗与预后,1、手术:一经确诊应立即手术,根据CT显示可
8、采取骨瓣、骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。若术前已脑疝,硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。 2、非手术:伤后无意识改变,CT示血肿30ml,中线结构移位1.0cm。 积极治疗,预后较好。死亡率在10%。 死亡原因:延误治疗,小脑幕切迹疝枕骨大孔疝;血肿清除不彻底、术后再出血;遗漏其他部位血肿;合并其他伤。,2硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿形成的时间可分为三类: (1)急性硬脑膜下血肿:病程在3d以内。 (2)亚急性硬脑膜下血肿:病程在伤后3d至3周以内。 (3)慢性硬脑膜下血肿:病程在伤后3周至数月。,临床表现与诊断,多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿
9、同时存在,病情较重(比硬膜外血肿重)。 1、意识障碍:若脑挫裂伤较重或血肿形成较快: 表现为意识障碍进行性加重,无中间清醒期或意识好转期。若脑挫裂伤较轻,血肿形成慢。可有意识好转期。不伴有脑挫裂伤的单纯硬膜下血肿,表现与硬膜外血肿相似,有典型的中间清醒期。 2、ICP增高: 3、瞳孔改变: 4、神经系统体征:伤后立即出现的运动障碍与功能区的挫裂伤有关。以后出现的有颅内血肿压迫有关。,CT:颅骨内板与脑表面之间出现半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度阴影。,急性 硬膜下 血肿,亚急性,CT检查:颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像,少数也可呈高密度、等密度或混杂密度。,诊断,1、受
10、伤史 2、伤后立即昏迷并进行性加重。 3、CT检查可确诊。,治疗和预后,急性和亚急性硬脑膜下血肿一经确诊一经确诊应立即手术,根据CT显示可采取大骨瓣开颅。切开硬膜清除血肿、切除坏死脑组织后根据脑组织张力。若术前已脑疝,硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。 慢性硬膜下血肿有临床症状者,一经确诊应尽早手术,可采取钻孔引流术 急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜外血肿病人差。 慢性硬膜下血肿预后好。,五、脑损伤的处理,(一)观察病情: (二)特殊检测: (三)脑损伤的分级: (四)一般处理的要求: (五)昏迷病人治疗和护理 (六)脑水肿治疗 (七)手术治疗 (八)对症治疗与并发症处理,(一)、观察病情
11、,动态观察病情是早期发现脑疝、早期 手术治疗、改善预后的先决条件。 1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。 4、生命体征紊乱。5、其它。,1、意识consciousness 意识障碍程度,作为判断脑损伤 轻重最重要的指标。 意识障碍出现的迟早和有无继续 加重,可区别原发性和继发性脑损 伤重要依据。,意识障碍分级 1)意识清楚:对环境刺激反应正确,定向力、 判断力、计算力正常。 2)意识模糊:反应迟钝,淡漠,嗜睡,昏睡 语言,错乱,定向力障碍,躁动,谵妄。 3)浅昏迷:对语言刺激失去反应,刺痛有敏 感反应。 4)昏迷:指对痛觉反应迟钝,各种反射存在。 5)深昏迷:一切反射消失。,昏迷评分(GCS
12、) 根据:睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分,8分以下昏迷,最低3分。,2、瞳孔pupil 观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂,对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆,自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。 患侧瞳孔散大,对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝; 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼
13、球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现; 双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤; 有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤;眼球不能外展且复视外展神经受损;双眼同向凝视额中回后份损伤;眼球震颤小脑或脑干损伤。 一侧瞳孔大,伴意识障碍,多是小脑幕切迹疝。,3、神经系统体征 进行性偏瘫脑疝-血肿。 原发损伤瘫不是进行性加重。,4、生命体征紊乱 脑干受损表现。,5、其它 剧烈头痛、呕吐、烦躁,脑疝前兆。,(二)特殊检测,1、CT:动态检测目的 (1)能发现迟发血肿。 (2)能动态了解血肿多少,决定手术 指征和时机。 (3)指导治疗,修正治疗方案,判断 预后。,2、颅内压监测 目
14、的: (1)脑挫裂伤,用药控制压力。颅 内压530mmH2O ,预后不好。 (2)手术指征参考:颅压持续升高, 提示血肿,考虑手术。 (3)判定预后:持续530mmH2O预 后不良。,(三)、脑损伤的分级,1、我国标准: 轻型:脑震荡,单纯颅骨骨折,昏迷20分钟 以内,神经系统(-),脑脊液(-)。 中型:轻脑挫裂伤,颅内小血肿,蛛网膜下 腔出血,无脑受压征,昏迷在6小时内,有神 经系统阳性体征,较轻生命体征改变。 重型:广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤, 颅内血肿,昏迷在6小时以上,有神经系统阳 性体征,有明显生命体征变化。,2、Glasgow昏迷指数: 轻度:13-15分。 中度:9-
15、12分。 重度:8分以下。,(四)、一般处理的要求,1、轻度脑损伤: 急诊室观察24小时。 中度脑损伤: 住院观察72小时。 重度脑损伤: 住院实行重症监护,ICU病房。,2、观察内容 神经系统体征观察。,3、对症处理 高 热:降温。 癫 痫:抗痫治疗。 高颅压:脱水。,4、昏迷病人:给予昏迷治疗和护理。 5、头部CT动态检测和颅内压检测,及 时发现变化。 6、做好术前准备,有手术指征时,及 时手术治疗。,(五)、昏迷病人治疗和护理,治疗原则:保持内外环境稳定,防并发症 发生。 1、呼吸道:保持呼吸道通畅,防止误吸和 窒息。 下通气道。 长期不醒:气管切开。 。,2、头位与体征:头高15,减轻
16、脑水 肿。经常翻身,防止褥疮。 3、营养: 4、尿潴留 5、促进苏醒:胞二磷胆碱,神经营养药,(六)脑水肿治疗,1、脱水疗法:有高颅压,CT示脑水肿。 2、激素:地塞米松。 3、过度换气。,(七)手术治疗 operational therapy,1、开放性脑损伤治疗 清创,变开放为闭合。 六清一补。,2、闭合性脑损伤治疗 therapy of closed brain injury 对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿 引起的颅内压增高和脑疝的治疗。,颅内血肿手术指征,1、意识障碍逐渐加深。 2、颅内压检测,颅内压270mmH2O ,并呈进行性增高。 3、有局灶性脑损害:由于血肿所致。 4、CT检查血肿:幕上大于40ml。 幕下大于10ml。或血肿不大,但中线移位1cm,或脑室脑池受压明显者。 5、在保守治疗中病情恶化,