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1、,复杂宽QRS心动过速心电图解析,.,主要内容,宽QRS心动过速和心电图诊断要点 鉴别诊断和易误诊的病例分析 复杂宽QRS心动过速分析中应注意问题,宽QRS心动过速的分类(机制),室性心动过速(7080) 室上性心动过速伴差传、束支及室内阻滞(15%-20%) 预激性心动过速(1%-5%),心电图鉴别诊断要点,1.P与QRS的关系(难) 房室分离、夺获、室性融合波 房室文氏(20%) 室房1:1(30%),2.QRS分析,QRS时间 0.16s QRS电轴 无人区 QRS波形 V1V6:同向性 RS型,RS时间(流程图1) V1V6:特征 V4V6呈rS或V2V6其 一呈QR(流程图2),实例
2、分析,长II导联示房室分离; QRS波形:V1呈R,V6呈QS;V2-3 RS100ms;,心电图诊断难点:,1.P波重在快速宽大畸形的QRS-T中 不易明确P及QRS的关系 2. 窦律下QRS波形、电轴、时间明显异常 (心梗、心肌炎、心肌病,心室肥大及药物、电解质致非特异性QRS增宽) 影响QRS时间、电轴、波形的鉴别意义,3.波形重叠(F与QRS)、“融合”(巨R波)和伪差 宽QRS心动过速伪像 4.室上性与室性并存(房扑、房速、束支阻滞、预激与室速) 易漏诊和误诊,易误诊实例解析,.,男患 55岁,高血压5年,阵发性心动过速10年 图A 心动过速发作心电图(LBBB),误认为房室分离(V
3、T),例1,图B 心律平转复窦性心律(LBBB)。对照心动过速(V2)AVNRT,图C 终止前,P呈1:3交替重叠于QRS初始和终末,示AVNRT逆传双径路(快者呈4:1阻滞),男患 28岁,阵发心动过速3年 图A 误认为AVRT(V1长描),例2,图B 下食道电极出现室房传导文氏排除AVRT,示VT。 食道导联示室房逆传双径路(梯型图),图A 因心动过速在单位医院用心律平无效来院描记ECG, V1-V6波形误认为VT,例3,图B 为用心律平前ECG示AVNRT,对照B可明确A图为AVNRT伴非特异性QRS增宽,图B 房室分离明确VT,图A QRS分裂易误认AT,例4,图C 利多卡因终止后示A
4、MI,图A 心肌炎 QRS0.24s 误诊VT,例5,图B 电复律后 窦律宽QRS同心动过速 证实A图为室上性心动过速伴室内阻滞,图A 房扑伴“巨R波” 易误认为 VT,例6,图B 2小时后示AMI典型表现,明确急性心肌梗死房扑,图A 男65 扩张性心 肌病。V1呈qRs、 V6呈QS,示VT (掩盖房扑),例7,图B 用胺碘酮终止VT 显示房扑。,图A 男77,MI 40年。 室速(V1-V6均负向), I 似见F波,AF ?,例8,图B 食道导联示房室分离 排除AF,患者女,61岁,扩张型心肌病 图A 未见P波,心室率150bpm,QRS波时限160msVT,例9,图B 胺碘酮推注和静滴1
5、h后的心电图,宽QRS心动过速停止。心房率136bpm房速,图B 房性心动过速再次发作时的心电图,心室率150bpm,图C 窦律恢复后的心电图 ,QRS波时限160ms,图B WPW(右室肥大,RBBB)明确A图为WPWAF,图A 男 39岁 风心病 无人区电轴 误认为VT,例10,图A 男患64岁,心动过速史10年,因心动过速来院描记心电图,示宽QRS心动过速,例11,图B 为患者平时心电图,示WPW综合征,提示A为A-AVRT,图C 用心律平后示房扑,证实A为房扑径旁路2:1下传,预激合并右束支阻滞、室速(男,80岁),例12,宽QRS心动过速分析中应注意的问题,1. 在熟练掌握鉴别要点的
6、同时,必须认识到任何指标都有“例外”,应综合分析。避免将有意义的指标变为误诊的“陷阱”。,2.加强对宽QRS心动过速复杂性的认识, 原有的QRS异常会影响宽QRS时间、电轴、波形的鉴别意义。 VT可与AF、AT、AVNRT、BBB、WPW等并存,易造成漏诊和误诊。 预激性心动过速和VT有相似的QRS特征,同时又包括多种类型。,3. 注意排除干扰(动态)、房室波重叠、QRS-T“融合”(巨R波)造成的伪宽QRS的假象。,4.心电图描记必须做12导联有助分析的长描记录(II或V1),必要加做食道导联, 12导联:肢(电轴)胸(波形)结合(时间、排伪、发现P) 长描:明确房室关系 食道导联:明确P(F)波 VT与SVT的鉴别,并存的诊断及AF2:1传导伴BBB、伴WPW及A-AVRT的鉴别,5.重视对照(动态)分析,有助鉴别诊断, 发作前(终止后)窦性心电图(BBB、WPW、QRS异常、早搏形态) 用药后动态变化(室率减慢易明确P与QRS关系),6.结合病史和临床,有助心电图分析, 轻年,无心脏病史,反复发作者多为SVT 老年,有心脏病,特别MI,有血流动力学改变(阿斯综合征),应首相想到VT,对一时难以鉴别者,应选用对VT和SVT抑制旁路都有效的药物(如普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮等),对血流动力学障碍者应尽快复律,最后应指出,谢谢!,