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1、肝源性肾损害,概 述,乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎,乙型肝炎病毒相关肾炎,乙肝病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎，并经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外肝、肾两种疾病的无关的同时存在及系统性红斑狼疮等其他病因引起肝肾病变的一种疾病 。,发 病 机 制,循环免疫复合物沉积 (HBV抗原抗体) 上皮下原位免疫复合物形成(HbeAg) 自体免疫损伤 病毒直接感染肾脏组织 免疫缺陷及遗传因素（HLA DQB1*0603）,病理类型,最常见的类型为膜性肾
2、病 光镜: 弥漫性基膜增厚及钉突形成 免疫荧光: IgG及C3呈颗粒样沉积 电镜: 大块电子致密物在上皮下、基膜内、 内皮下及系膜区沉积,HBV抗原阳性荧光分布与肾炎类型有关 膜性肾炎主要分布在小球毛细血管袢，均呈典型的颗粒状荧光 膜增生性肾炎则毛细血管袢及系膜区兼有 系膜增生性肾炎主要位于系膜区，呈团块状,病理类型,临床表现,主要表现为肾病综合征、水肿、疲乏 严重病例可有腹水 儿童患者多伴肉眼血尿 轻度无症状蛋白尿、急性肾衰综合征 还可伴有肝炎的临床表现,实验室检查,球蛋白增高是乙肝病毒感染后肾小球肾炎的重要临床特征 血清C3水平下降是诊断HBV相关性肾炎的一项重要指标 IgG、IgA增高提
3、示病变处于活动状态,诊断标准,血清HBV抗原阳性； 患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病； 肾切片上找到HBV抗原。,治疗,目前尚无特殊疗法，治疗同一般肾炎 应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，弊大于利，故应慎用 小剂量激素或免疫抑制剂应用可能对改善肾炎症状有一定效果,治疗,干扰素通过与细胞表面受体特异性结合，激活某些酶以后阻断病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒 干扰素300万500万IU每周3次，治疗6月 IFN 2b +血管转化酶抑制剂 IFN 300万IU im/d 两月后改为隔日,治疗6月,治疗,阿糖腺苷(Ara-A)在人体转化为三磷酸阿糖腺苷 三磷酸腺苷，
4、能抑制DNA多聚酶和核苷酸还原酶，从而抑制病毒的复制。剂量15mg/kgd，2周为1疗程。 Lamivudine 拉米夫定为3硫胞嘧啶核苷左旋异构体，通过抑制逆转录酶，进而抑制乙型肝炎病毒的复制增殖。,预后,多数病例预后良好，自发缓解率可达50以上，在成人患者，特别是膜增生性肾小球肾炎患者，部分病人可发展至终末期肾功能不全,肝肾综合征（HRS）,是指在肝硬化晚期和暴发性肝炎等严重实质性肝病时发生的肾功能不全。肾脏无器质性病变和 其它原因可解释的肾功能不全。 肝硬化腹水患者一年发生率为18%,五年发生率为39，预后差。 感染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的主要原因。,分型,型：以肾功
5、能快速进行性减退为特征，在2周内，血清肌酐为原来的2倍，大于221 mmol/L，或肌酐清除率比原来较少50%,降至低于20ml/min 型：血清肌酐133mmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min，进展缓慢，预后相对较好,诊断标准,急性或慢性肝病伴晚期肝功能衰竭及门脉高压 肾小球滤过率降低，表现为血清肌酐浓度133 mmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min 无休克、进行性细菌感染，无最近或正在应用肾毒性药物，无液体丢失 在停用利尿剂及应用1.5L生理盐水扩容后肾功能无持久性改善 尿蛋白500mg/d，并无尿路梗阻或肾实质性损害的超声依据。,辅助标准,尿量血浆渗透压 尿红细胞 5
6、0/HP 血钠浓度 130mmol/L,发病机制,主要是肾血流量减少与肾小球滤过率降低 有效血浆容量下降 高动力型内脏循环：舒血管物质增高，内脏阻力降低；门静脉血流增高，门静脉压力增高 高动力型体循环：心输出量增加、周围动脉扩张 低动力型：大量腹水、大量利尿、上消化道出血及低蛋白血症等，可使血容量减少，心输出量降低,肾小血管收缩和肾内血液重新分布 交感肾上腺素系统及肾素血管紧张素系统的作用，使肾血管收缩 内毒素的拟交感神经的作用和使肾素血管紧张素活性加强，而引起肾血管收缩，肾缺血 产生于胃肠道内的假性交感神经递质胺类物质，取代了外周交感神经末梢的正常神经递质，使血流重新分布，而引起肾血流量减少
7、,发病机制,治疗,关键在于对肝病及其并发症的治疗 避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠正电解质紊乱 适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺（如多巴胺20mg加入250ml低分子右旋糖苷中静点，1520D/min）、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏血流动力学有所改善 适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，有利于改善肾脏血液循环 腹腔颈静脉引流、经颈肝内门体分流术（TIPS）,透析指征同慢性肾功能不全 不能控制的高钾血症、肺水肿、严重的酸中毒、有症状的尿毒症 主要措施是间歇性的或持续的血液透析和血液滤过，主张CRRT,治疗,MARS,体外白蛋白透析的分子吸收和再循环系统 使用10或20人体白蛋白饱和的一个不对称可透析膜，此膜由多磺基组成 在透析中建立一个紧密联系的透析液循环，使白蛋白固定的毒素从血浆转运至膜上 借助碳柱和离子交换树脂再吸收白蛋白，清除水溶性毒素，开始白蛋白的再循环,肝硬化性肾小球疾病,肝硬化病史，患者可表现为尿检异常（如镜下血尿），高血压和肾功能不全等，少数病人无临床表现。 尿液变化随增生性病变的加重蛋白尿、管型尿和镜下血尿变得明显，但肉眼血尿比原发性IgA肾病少见 多数病人血循环免疫复合物阳性，血免疫球蛋白升高，IgA升高尤为突出，少数病人血C3下降,谢谢,
