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1、1,意外险理赔标准化操作手册 （2016版SOP）宣导,邦业公估总公司,2,目 录,3,一、前言 二、主流程工作包 三、 服务保障工作包 四、附录 五、存在的问题及注意事项,目 录,4,一、家财险理赔标准化操作手册前言,修订思路,1、有效管控公估非车险理赔业务流程规范； 2、提升业务质量，提高业务效率；,促进我司非车险业务作业标准化的执行。,在非车险理赔标准化流程及实务操作手册基础上，结合邦业公估未来发展的需要，配合工作包计价机制，进行了内容的扩充和版本修订，将传统理赔操作流程转变成为全新的工作包标准手册。,1、引入工作包的形式，将理赔流程拆分为18个工作包，并将这些工作包分为主流程工作包和服
2、务保障工作包两类。 2、扩充内容。每个工作包均包含工作包描述、工作流程、工作要求、工作关键点、单证要求、风控点提示和相关制度规则7个部分。 3、本手册分为3个部分，依次为主流程工作包篇、服务保障工作包篇、附录。主流程工作包篇包含10个工作包，服务保障工作包篇包含8个工作包，附录包含单证。,主要内容,5,一、前言 二、主流程工作包 三、 服务保障工作包 四、附录 五、未执行标准化情形及问题解决,目 录,6,1、总流程图 2、报案工作包 3、派工工作包 4、查勘定损工作包 5、立案工作包 6、核损工作包 7、理算工作包 8、核赔工作包 9、结案工作包 10、支付工作包 11、归档工作包,二、主流程
3、工作包,7,1、主流程图,8,2、接报案工作包：是指95569接听客户的报案电话，完成报案信息记录与录入的过程。,9,接报案工作包工作内容,1、询问案情,2、查询核对承保信息,3、报案信息录入,如经核实为我司承保，应及时在核心业务系统录入报案信息，需录入出险情况、客户信息等信息并生成赔案号。,询问的事项包括：保单号、被保险人名称、出险时间、出险地点、出险原因、事故经过、损失情况、是否采取施救措施、报案人名称、联系方式等要素。同时注意询问事故是否由于第三方所造成的，以确定是否属于存在代位追偿的情形。 除上述事项以外，还应告知被保险人我司将安排现场查勘，请被保险人保护好现场以便查勘人员进行勘察，如
4、有特殊情况需立即清理或处理现场的，应要求被保险人对现场进行拍照后再行处理。,根据报案情况，95569客服人员应立即进入核心业务系统查询保单、批单信息，了解客户承保及以往理赔情况，并对客户提供的保单信息和公司系统的保单信息进行核对、查验出险时间是否在保险期限内。 如核定该案存在系统查无有效被保险人或承保险种保单，应先对案件信息做无资料报案登记并生成临时报案号，安排查勘人员处理，同时告知报案人员补充保单号等相关信息，后续信息补充完整后再转正式报案；如经核实非我司承保，95569客服人员可做销案处理。,10,1.6.1客户延迟报案 1、客户未按保单约定时间内报案； 2、客户在保单过期后报案； 3、客
5、户在与第三者损失协商赔偿完毕后向保险公司报案； 解决方案： 接报案人员在客户延迟报案时向客户说明“您的案子已经超过保险合同约定的报案期限，根据保单条款规定，此事故需要您配合我司查勘人员进行相应调查并提供相应的事故证明。 1.6.2客户报案后无法再次联系客户 查勘人员接到调度任务后，与客户联系不上，且根据客户报称的事故地点，找不到事故现场。 解决方案： 1、广泛应用三方通话的派工模式，受理完报案后，调度人员将客户电话直接转接到查勘人员手机； 2、客户手机无法接通时，用95569外拨记录客户电话无法接通的录音，保留证据； 3、调度完成后将查勘人员的姓名及联系方式短信发送给客户； 4、告知客户保持电
6、话畅通。,风控点提示及注意事项,11,3、派工工作包：是在完成案件受理后，95569客服人员根据案件信息及属地调度原则，调度给查勘人员的过程。,12,派工工作内容,95569依据出险报案信息，应3分钟内通知、调度查勘定损人员进行现场查勘，在进行案件派工时，要明确告知承保信息及出险信息： a、承保信息包含：被保险人名称、保险期限、保险地址、保险项目及金额； b、出险信息包含：事故时间、地点、事故经过、联系人信息、是否存在第三者损失等；,对遇到派工受阻的情况，派工人员要及时与其上级主管取得联系,13,4、查勘定损工作包：查勘定损是指查勘员接到95569案件派工后，完成事故现场查勘及医疗调查，收集事
7、故时间、地点、经过、原因以及事故损失、人员伤亡情况等方面资料的过程。,14,查勘定损内容,1、勘前准备 2、现场查勘或调查 3、撰写查勘报告和人伤调查笔录 4、录入查勘信息、上传查勘照片、录入估损金额 5、保存（提交）查勘信息 6、建立未决档案,15,勘前准备,3、车辆准备书,保证良好的工作面貌，工装干净整洁，工牌佩戴得体。 。,（1）携带意外险查勘常用设备、工具，如手机（相机）、印泥等，同时检查电量、设备状况； （2）携带下列单证模板：意外险理赔申请书、调查笔录、意外险理赔申请资格确认表、意外险理赔调查报告、意外险理赔材料交接凭证等必要理赔单证。,查看查勘车辆状态是否完好，确保查勘车辆的状况
8、良好且车身整洁，检查随车查勘用具是否完备。,打印保单抄件，初步了解承保信息，出险信息，投保人，被保险人、承保险种、险别及分项保额，报案人联系电话等信息。,4、客户信息准备,5、制定查勘计划,根据案件特点明确查勘重点，制定查勘计划或方案，包括现场查勘、医疗调查及走访调查等。,16,现场查勘或调查的内容,1、意外死亡案件 （1）现场查勘：前往出险人员报案的出险地点，调查事故发生、发现、报案的详细出险经过，核对现场痕迹并通过拍照予以记录； （2）前往出险人员的工作单位，对人力资源部人员或其他同事进行走访。核实出险人员出险前的工作情况，并确认是否有劳动合同； （3）前往出险人员的居住地，对其家属、房东
9、或邻居进行询问调查，核实其出险前的身体健康状况、工作情况，必要时须对调查过程录音、录像； (4)调查投保动机，有无多家投保,财务、职业状况等； （5）逐条调查核对有无除外责任； （6）告知客户提供索赔资料清单； （7）撰写查勘报告； （8）收集索赔资料，建立未决档案； （9）报案14天内，查勘相片上传系统、查勘信息录入并保存查勘,17,现场查勘或调查的内容,2、意外住院医疗或残疾案件 （1）现场查勘：前往出险人员报案的出险地点，调查事故发生、发现、报案的详细出险经过，核对现场痕迹并通过拍照予以记录； （2）医疗查勘：前往出险人员就诊医院，核实其身份，调查其治疗情况，包括： a接诊时间、主诉、既
10、往病史、伤势情况、症状、病程、治疗经过; b有无可能致残及有无疾病引起可能性; c住院期间有无告假外出、外宿记录； （3）逐条调查核对有无除外责任； （4）告知客户提供索赔资料清单； （5）撰写查勘报告、建立未决档案； （6）报案14天内，查勘相片上传系统、查勘信息录入并保存查勘。,18,撰写查勘报告和人伤调查笔录,查勘报告和人伤调查笔录需调查人员手工填写，并亲笔签名，严禁抄写出险通知书内容。撰写完毕后，将报告的相关信息录入系统，纸质报告及调查笔录留存案卷中。 意外险理赔调查报告应紧紧围绕提起调查的项目与重点展开叙述，其内容包括： 1、调查项目及途径； 2、调查事故经过、事故发生的原因及性质；
11、 3、综合结论与推断，列明调查意见。,19,现场查勘及医疗调查的案件类型,3、需现场查勘并且 医疗调查,（1）需要勘查、提取、保全现场痕迹及物品的案件； （2）死亡案件； （3）不记名投保案件且预估赔款金额超过5000元的案件； （4）同一保险事故死伤3人以上或在当地有重大影响的案件； （5）存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件； （6) 预计残疾给付超过3万元或医疗费用型1万元或津贴型住院30天以上的案件； （7) 医疗核损员、核赔人认为需要现场查勘的案件,（1）预计残疾给付超过1万元或医疗费用超过5000元的案件； （2）住院医疗案件； （3）医疗核损员、核赔人认为需要
12、医疗调查的案件。,同时满足上述1、2项条件的案件需现场查勘并医疗调查,其他案件是否需要现场查勘及医疗调查，要根据查勘成本及案件赔偿成本综合确定（拒赔案件除外）,4、备 注,20,现场拍照内容及要求,1、保单、批单、条款、身份证、户口本（死亡案件）等； 2、出险地点、现场概貌与现场痕迹、人员伤亡情况，必要时应拍摄特写镜头； 3、伤者就诊医院的铭牌、科室、床头卡、医疗病历、诊断证明、检查报告、费用清单等； 4、伤者整体拍照，照片应能够反映伤者整体的伤情； 5、伤者局部拍照，照片应反映伤者的受伤部位情况； 6、伤者与本人身份证合影，应反映伤者与身份证是同一人。,21,现场查勘的血迹 现场伤者状况,意
13、外险查勘拍照,22,医院人伤调查 伤者抢救的情况,意外险查勘拍照,23,医院铭牌 科室,意外险查勘拍照,24,床头卡 伤者相貌,意外险查勘拍照,25,伤势照 核实身份,意外险查勘拍照,26,发票、费用清单 病历,意外险查勘拍照,27,5、立案工作包：立案是指在保险有效期内，整案责任人初步判定保险责任，在报案14天内通过业务系统进行赔款金额预估及相关操作的过程。,28,立案工作内容,3、手工立案处理,查勘人员完成现场查勘工作后，审核查勘收集的材料，根据查勘情况预估损失金额。,查勘员根据查勘结果，初步判定保险责任，自接报案之日起14天内，完成查勘、录入查勘信息、上传查勘相片并做查勘保存后系统予以自
14、动立案处理。 （1）意外险按（定损金额或核损金额-100）*80%予以自动立案； （2）其他险种按（定损金额或核损金额）*70%自动立案。,报案14天后，查勘人员仍未做查勘定损保存或提交核损的，系统将不再自动立案，由总公司片区负责人根据查勘情况，在初步判定保险责任后予以系统手工立案处理,（1）报案30天内，整案责任人应根据案件实际损失及案件进展情况对系统自动立案金额进行修改或调整，以确保立案金额的准确性。 （2）报案30天后，分公司立案修改权限关闭，由总公司片区负责人根据分公司申请及查勘情况对系统立案金额进行调整。,4、立案金额修改,29,6、损失核定工作包：意外险损失核定即医疗审核，是指医疗
15、核损员通过审核申请材料和调查报告，依据保险合同及保险相关法律、法规，核定保险事故及保险责任并得出阶段性理赔意见的过程。损失核定内容包括：医疗损失的核定、伤残等级的核定、死亡赔偿金以及其他费用等项目的核定。,30,损失核定工作内容,3、死亡损失核定,(1)一般伤害损失是指经过治疗可以恢复健康，尚未造成残废或死亡的伤害，其赔偿项目根据险种条款的不同而不同，包括门诊医疗费、住院医疗费等，当发生以上费用时，应严格依据条款约定，按照必要和合理的原则进行核定。对于医疗费用的审核，要注意审核伤者经治医院等级是否符合条款规定，审核医疗费是否属于当地社保报销范围。 (2)意外险医疗费用为实际发生的费用，未实际发生而提前预估的费用，不应列入意外险赔付范围，如后续治疗费。,（1）对于达到意外险残疾标准的，应严格按照意外险各险种条款约定的人身保险伤残评定标准进行核定。 （2）按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付伤残保险金；,根据保险单约定的死亡赔偿限额进行核定。,(1)对被保险人已提供的伤残鉴定我司有疑义的，并由我司提出重新鉴定所产生的鉴定费用可列入赔偿项目； (2)诉讼费、法律费用等按照法院判决书的内容核定。,4、鉴定费、法律费用,31,医疗资料审核的内容,32,7、理算工作包：理算是指医疗核损员在医疗审核完毕后，填写意外
