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1、肺血栓栓塞症,肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的 总称。 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。,肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病， 主要临床和病理生理特征： 肺循环和呼吸功能障碍。,肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。 引起PTE血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。 DVT与PTE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。,流行病学 一、发病率： 由于DVT是PTE的标志，51%-71%DVT患者可能发生
2、PTE，故推测肺栓塞的发病率可能不会太低。 国外情况: 美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于冠心病和肿瘤。法国发生率同心肌梗塞。 70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者死亡率约30%，经充分治疗可降至2-8%。 国内情况：过去报道甚少，诊断例数增加，目前无准确统计学资料。,发病趋势在我国呈迅速增高趋势，原因如下： 1、诊断技术提高。 2、患病绝对数上升人口老龄化。 不良生活方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等）使发病率增加。 3、科技因素：有创性检查治疗日益普及，如冠造、 搭桥术等均增加危险。,DVT其实如此多见,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经
3、科,肾科,儿科,妇产科,血栓 外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,包括以下因素： 静脉血液淤滞； 静脉系统内皮损伤； 血液高凝状态。 危险因素包括原发性和继发性二类。,危险因素,原发性危险因素由遗传变异引起， 常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床 表现。,继发性危险因素是指后天获得的易发性DVT 和PTE的多种病理和病理生理改变。 包括骨折、创伤、手术、肥胖等。 年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长PTE的发病率逐年增高。,病理和病理生理,引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔， 其中大部分来源于下肢深静脉。 病理检查发现多部位或双侧性
4、的血栓栓塞更为常见。 一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。,血流动力学改变： 栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压。 机制：除机械性堵塞因素外，体液因素也起一定作用，如血栓素A2、白三烯B4等。,对循环的影响 通过机械阻塞作用，神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压； 右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右室扩大，可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血； 右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排血量下降，可引起体循环低血压或休克； 使冠脉灌注压下降，可致心肌缺血，诱发心绞痛。,呼吸功能
5、改变： 通气/血流比例失调； 支气管痉挛； 栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷； 肺顺应性下降； 若累及胸膜，可出现胸腔积液。 以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症、低碳酸血症。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压： 若急性PTE后肺动脉内的血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，继而出现慢性肺心病。,临 床 表 现,一、症状：多种多样，但均缺乏特异性。 症状的严重程度也有很大差别。 常见症状有： 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为最多见的症状； 胸痛；晕厥；烦躁不安、惊恐； 咯血；咳嗽、心悸； 肺梗死三联征：同时出现呼吸困难、胸痛、咯血。,二、体征：
6、1、呼吸系统体征：呼吸急促；发绀；有时可闻及哮鸣音和细湿罗音。 2、循环系统体征：心动过速；血压变化；颈静脉充盈；P2亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音。 3、其他：可发热，多为低热。,三、深静脉血栓形成（DVT）的症状与体征： 特别是下肢DVT。 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。 双侧相差1cm即考虑有临床意义。,诊 断,PTE的临床表现多样，缺乏特异性。 确诊需特殊检查。 关键是提高认识。 诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。,（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）： 应进行如下检查：,1. 血浆 D-
7、二聚体：急性时升高。 -二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。 在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。 -二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92%100%，但其特异性较低，仅为40%43%。,手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使-二聚体升高。 若-二聚体含量低于500/，对PTE有重要的排除诊断价值。,2.动脉血气分析： 常表现为低氧血症、低碳酸血症， P（A-a）O2增大。 部分患者血气结果可正常。,3.心电图： 最常见的改变为窦性心动过速。 其他有SQT、右束支传导阻滞、肺性P波等改变。 对心电图改变需动态观察。,4. X线
8、胸片： 肺动脉阻塞征： 肺动脉高压征及右心扩大征： 肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，有时合并少至中量胸液。,5. 超声心动图： 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。 6、下肢深静脉超声检查：,（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）： 包括以下4项检查，其中1项阳性即可明确诊断。,1、螺旋CT： 采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影，能够发现段以上肺动脉内的血栓，是目前最常用的PTE确诊手段。 螺旋CT对肺栓塞诊断敏感性为53%89%，特异性为78%100%，。,2、放射性核素肺通气/血流灌注扫描： 灌注扫描反映肺动脉的血流。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，
9、而通气扫描正常，二者明显不匹配。,一般可将扫描结果分三类： 高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常。具有诊断意义。 正常或接近正常。 非诊断性异常。,3、磁共振显像（MRI）： 对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。 4、肺动脉造影；经典方法，有创伤。 敏感度98 %，特异度95% 98%。,（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）： 1、明确有无DVT： 2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素：,急性肺栓塞的诊断程序和策略 高危因素 心电图/胸片 症状体征 动脉血气分析 下肢DVT检查 超声心动图 D-二聚体测定 诊断性结论 肺灌注/通气
10、显像 高度可能肺栓塞 低中度可能肺栓塞 正常 肺栓塞治疗 排除肺栓塞 增强CT / MRI 正常 诊断性结论 肺动脉造影 ,PTE的临床分型 （一）急性肺血栓栓塞症： 1. 大面积PTE： 临床上以休克和低血压为主要表现， 即收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。 须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。,2. 非大面积PTE： 不符合以上大面积PTE的标准，即未出现 休克和低血压的PTE。 次大面积PTE亚型：,（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）： 影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血
11、管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象。 常可发现DVT的存在。 超声显示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。,鉴 别 诊 断 一、冠心病： 病人多有高血压、高血脂、高血糖等病史， 无咯血史。 胸片无浸润阴影、胸水征象。 冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞的证据。 心电图和心肌酶谱有特征性的动态变化。,二、肺炎： 有相应肺部和全身感染的表现，如寒战、高热、咳痰等。 血白细胞计数显著增高、中性粒细胞比例增加。 X线检查： 抗感染治疗有效。,三、特发性肺动脉高压： 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）通常有肺动脉压力高，右心肥厚、右心衰竭，需与特发性肺动脉高压鉴别
12、。 CT肺动脉造影等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞证据，肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损。 而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。,四、主动脉夹层： 多有高血压，胸痛剧烈。 胸片显示上纵隔增宽。 心电图呈左室肥大。 心血管超声和胸部CT造影可见主动脉夹层征象。,五、其他原因所致的胸腔积液： 有各自原发病的特点，胸水检查可助诊。,治疗方案及原则 一、一般处理与呼吸循环支持治疗： 严密监护： 卧床休息： 保持大便通畅，避免用力。 可适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗措施。 吸氧。 出现右心功能不全但血压正常，可用多巴酚丁胺和多巴胺。,二、溶栓治疗： 主要
13、适用于大面积PTE的病例。 对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议。 对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。,溶栓的时间窗一般定为14天以内。 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。,溶栓治疗的主要并发症是出血， 最严重的是颅内出血。 用药前应充分评估出血的危险性。 必要时应配血，做好输血准备。 溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。 溶栓治疗的绝对禁忌证： 活动性内出血、近期自发性颅内出血。,相对禁忌证： 2周内的大手术、器官活检； 或不能压迫止血部位的血管穿刺； 2个月内的缺血性脑卒中；10天内的
14、胃肠道出血； 15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术； 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg ）； 近期曾行心肺复苏； 血小板计数100109/L； 妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变等。,常用的溶栓药物有： 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,溶栓方案与剂量： 尿激酶：负荷量4400 IU/kg，静注10分钟，随后以2200 IU/（kgh）持续静滴12小时。 2小时溶栓方案： 20000 IU/kg， 持续静滴12小时。,链激酶：负荷量250 000 IU，静注30分钟，随后以100 000 IU/ h
15、 持续静滴24小时。 链激酶具有抗原性，用药前须肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 链激酶6个月内不宜再次使用。 rt-PA：50100mg持续静滴2小时。 当使用尿激酶、链激酶溶栓时无需同时使用肝素治疗。但以rt-PA溶栓时，当rt-PA注射结束后应继续使用肝素。,溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。 溶栓后注意评估疗效。,三、抗凝治疗： 可有效的防止血栓再形成和复发。 药物主要有肝素、低分子肝素、华法林。 应用肝素前应测定基础APTT、PT及血常规， 注意是否存在抗凝的禁忌证。 对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属于相对禁忌证。,1、普通肝素的推荐用法： 给予30005000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/（kgh）持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4
