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1、女性盆腔疾病的影像诊断,空军总医院磁共振科 熊明辉,内容提要,检查方法 正常解剖 宫颈癌 子宫肌瘤,检查方法,1CT检查方法 (1)检查前3天少渣饮食，如有习惯性便秘者可于检查前2天服用缓泻剂。 (2)检查前3h服1泛影葡胺600800ml以充盈小肠，或直肠内注入造影剂，使其直肠、 乙结状结肠充盈良好。 (3)扫描前已婚者阴道内置以含造影剂纱布或含气塞子。 (4)待病人膀胱适量充盈，觉有尿意时扫描。扫描时取仰卧位，扫描范围自耻骨联合下方向上至髂骨前上棘，层厚、层距10mm，必要时加扫5 mm。 (5)先平扫，根据需要增强扫描。 （6）多平面重建的应用：有助于病变定位。,MRI检查方法,(1)病
2、人膀胱适量充盈，取仰卧位，平静呼吸。女患者阴道内置以标记栓子，或直肠内注气，但不是常规采用。 (2)扫描前令病人除去身上金属异物。 (3)扫描平耻骨联合上方，常规层厚5 mm，层距5 mm。,（4）脉冲序列：横轴位T1WI、T2WI，矢状位T1WI、T2WI，必要时增强扫描。 （5）脂肪抑制序列的应用：对含脂肪的肿块鉴别非常有意义（如畸胎瘤与的巧克力囊肿的鉴别）。 （6）冠状位不常规使用。,女性盆腔的正常影像学表现,(一)CT表现 (1)阴道、子宫颈：耻骨联合切面可见充填的纱布塞子及含气标志的软组织密度影，位于 膀胱与直肠之间，两侧有斑点状阴道静脉丛。耻骨联合下方约3cm处仍可见阴道与子宫颈含
3、标志的软组织肿块，两旁为斑点状子宫静脉丛，与盆壁的闭孔内肌或梨状肌之间有清楚的脂肪间 隙。其前方为膀胱与小肠。 (2)子宫：耻骨联合上方5 cm中央为横置的子宫呈纺锤形，有时偏前、偏后或偏一侧。 子宫的大小随年龄而异：婴儿期子宫体与子宫颈相比为1：2，成年后为2：1。成人子宫从子 宫颈至子底约78cm，左右径45cm，厚约23 cm，产后略大，绝经后萎缩。子宫中央 密度略低为宫腔。 子宫两旁偶见向前方伸展的阔韧带，子宫两旁脂肪中可见斑点状输尿管及子宫静脉丛，与盆腔间有脂肪分隔。子宫与直肠间、直肠与骶骨前均有脂肪相隔。子宫前方为子宫膀胱隐窝，后为子宫直肠隐窝。于耻骨联合上方7cm处仍可见三角形子
4、宫， 两侧梨状肌前内方可见斑点状髂内血管及小淋巴结，子宫后方为乙状结肠。 (3)卵巢、输卵管：正常卵巢呈圆形软组织密度影，大小约2cm3cml cm，常与无造影剂的肠管难以鉴别。正常输卵管细，在CT上难以辨认。,MRI表现,(1)子宫、阴道：MRI对显示子宫、阴道是最好的，尤其是矢状面，T1Wl能提供器官的良好轮廓，有助于确定组织的性质。常表现为中等的信号强度，而T2WI则能确定子宫、阴道各层次、区带的解剖及子宫内的病理改变，并能显示阴道与膀胱、直肠的关系。另外，子宫因年龄、时期而有所不同。 一般肌层T1WI上为略低信号，T2WI为高信号。在月经周期的不同时期内，肌层的信号强度有一定改变。T1
5、WI上分泌期子宫肌层的信号要比增殖期高。青春期与绝经期后子宫肌层在T1WI为中等信号，生育期则为高信号。子宫厚度l3cm(从子宫外缘至子宫内膜外缘包括结合带)。子宫内膜矢状面T1WI显示略高信号强度，T2WI于子宫中央可见长带样高信号，为子宫内膜及腔内分泌液。子宫肌层与内膜之间为结合带，表现为低信号，为肌层内12的血管结构，主要为静脉.,(2)卵巢：在矢状位很难显示，轴位或冠状位可以显示。卵巢周围的血管表现为黑色弯曲的管腔，可作为观察卵巢的标记。T1WI为中等信号或略低信号，与子宫、小肠不易区分。T2WI为高信号。,子宫颈癌,为常见的妇科恶性肿瘤，占妇女恶性肿瘤的35 72，占生殖器恶性肿瘤的
6、58.593.1，占总癌症病死率的第4位，女性癌的第2位。平 均发病年龄为4055岁，但6069岁又有一高峰。 病理 组织学分为鳞癌与腺癌两类，前者占95，发展至宫颈外、阴道者达90，在宫管的仅占 20。癌肿生长方式有外生型及浸润型两种，鳞癌倾向于外生性肿块，腺癌倾向于侵犯宫颈及宫旁组织。,临床表现,早期可无症状，随肿瘤发展出现出血、白带、疼痛和压迫症状，并有接触性出血及分泌物的恶臭等。,2转移途径 (1)直接蔓延： 1)向下蔓延至阴道黏膜。 2)向上至子宫下段肌层。 3)向两旁至韧带、阴道旁组织，甚至盆壁。晚期导致输尿管梗阻。向前后可侵及膀胱、直肠，可出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。 (2)淋巴
7、转移： Ia期无淋巴转移， Ib期约1520淋巴转移， II期约2540，III期50以上。最初淋巴结受累的有宫颈旁、闭孔、髂内外组织继而累及骶前、髂、腹主动脉和腹 股沟组，晚期可出现左锁骨上淋巴结转移。 (3)血行转移：晚期癌组织破坏小静脉后经体循环至肺、肾或脊柱等。 3宫颈癌的临床分期,宫颈癌CT表现,宫颈癌CT表现：宫颈增大呈软组织肿块，如有溃疡或坏死，则可见肿块内有低密度区。 侵及子宫或宫旁时则呈三角形延伸或分叶状不规则软组织肿块，及(或)直肠脂肪层消失。至晚期癌肿可侵及膀胱、直肠及盆壁。 宫颈癌的CT分期,宫颈癌CT分期,CT分期的正确率为66 80，但在确定宫颈癌于宫旁延伸的正确率
8、仅为30一58，且不能区分Ib及IIb。而对盆 腔淋巴结转移的发现准确性为7080，假阴性30，假阳性为20。因此CT扫描阴性时，并不能排除淋巴结转移。,宫颈癌放疗后CT改变：,宫旁显示模糊，直肠旁筋膜增厚，骶尾前间隙和膀胱、直肠壁增厚。有时部分小肠也有增厚。放疗后的纤维化仅见于宫旁，如为复发则伴有盆腔、后腹膜的多处转移。但CT鉴别复发与否不如MRI。 复发性子宫颈癌：宫颈癌在放疗后最常见于2年内复发，50在盆腔复发，50远处转移。CT发现敏感率为90，多表现为膀胱与直肠间的软组织肿块，密度均匀，或中央有低密度坏死区，肿块可蔓延至盆壁，产生不规则的线样软组织密度影，延伸至闭孔肌，或实质性肿块侵
9、及肌肉，或使盆腔内脂肪层消失，或局限于盆腔内，不侵犯盆壁。 放疗后复发者须与放疗后纤维化及肿瘤相区别，CT在这方面不易区别，而MRI在T2WI上可呈高信号，在治疗12个月内的纤维化则虽常呈低信号，然而MRI不易区分局部复发与早期放疗后改变。,MRI表现：,MRI表现： 1) 宫颈增大，软组织肿块侵及邻近器官：阴道、子宫颈、子宫旁组织。重者侵及膀胱、直肠、盆壁及淋巴结转移。 2) 在T1WI上肿瘤呈等信号，盆腔脂肪呈短T1高信号，因此形成肿瘤与脂肪之间明显的对比。如肿瘤有坏死则为低信号。 3)T2WI呈高信号，与周围组织、宫颈壁、子宫、阴道形成明显的区别 4)一般轴位像可确定宫颈、阴道及宫旁，以
10、及盆腔壁肿瘤的延伸情况。矢状位用以观察子宫下段、膀胱、直肠的侵袭，冠状位则有用以估价子宫旁、盆腔侧壁及子宫下段改变。 5)局部的宫颈癌I期在T2W1上表现为中等信号的肿块，向宫颈内腔延伸或破坏呈低信号，宫颈缘TlWI上显示光滑，而无软组织肿块与周围脂肪相互交错。,子宫颈癌 ( 45岁妇女),B,U,R,子宫颈癌,腹膜脂肪,宫颈癌累及宫体,宫颈癌累及宫体,宫颈癌累及阴道,宫颈癌侵犯邻近结构,宫颈癌侵犯邻近结构,子宫平滑肌瘤,是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组 织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。生育年龄妇女约2025有子宫肌瘤，因很多患 者无症状，或因肌瘤很小，常在盆腔超声检查时
11、偶尔发现。子宫肌瘤确切的发病因素尚不明了，其发生可能与女性激素，特别是雌激素有关。神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要 作用。 病理肌瘤一般为实质性圆形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面为旋涡状结构，颜 色与硬度由纤维组织的多少而决定，周围肌组织受压形成假包膜，其与肌瘤联结疏松，有一 层疏松网隙区域，包膜中分布有放射状血管，供给肌瘤营养，肌瘤越大，血管越多越粗，肌 瘤中心血管减少，由于瘤壁缺乏外膜，瘤体假包膜受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生各种 退行性变。,临床表现,与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切，而与肌瘤大小，数目多少关系不大。最常见的症状为月经量过多，白带增多，主要由粘膜下
12、肌瘤及较大的肌壁间肌瘤引起，粘膜下肌瘤一旦发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等；较大的浆膜下肌瘤患者常诉腹部肿块；一般患者无腹痛，常诉下腹坠胀、腰背酸痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热；肌瘤压迫症状包括尿频、排尿障碍、尿潴留、肾盂积水、便秘、里急后重、大便不畅等。肌瘤导致不孕约占2540，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床。患者长期月经过多可导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。 体征与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性等有关。子宫常增大、表面不规则、结节状突起；肌瘤较大时腹部扪及质
13、硬结节状块物；浆膜下肌瘤在宫旁可扪及质硬、球状块物，活动； 带蒂粘膜下肌瘤脱出宫颈口时，可有阴道肿物。,影像表现,子宫最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤大部分发生于子宫体，少部分发生 于子宫颈。按发生的深度将其分为黏膜下、肌层内和浆膜下。较大的肌瘤由于血供障碍, 可继发玻璃样变、液化、囊性变、坏死、钙化及脂肪变性等。 CT表现：子宫外形可呈分叫叶状增大或表现为自子宫向外突出的实性肿块，子宫腔可变小，偏位甚至消失，浆膜下肌瘤表现为自子宫向外突出的块影，可有宽或窄基底与子宫相连，10的子宫肌瘤可见斑点、片状或不规则的钙化。平扫及增强扫描子宫肌瘤均与子宫呈等密度，有时增强后瘤周可见一低密度环，为假包膜所致。
14、子宫肌瘤变性、坏死时可表现为局部强化减弱或不强化区。 MRl表现：MRI显示子宫肌瘤相当敏感，黏膜下、子宫壁内或浆膜下5mm的子宫肌瘤即可显示，在T1WI和T2WI均为典型的低信号，尤其在T2W上信号降低更明显。如果肿瘤伴发囊变，其弛豫时间延长，在T1WI为低信号在T2WI为高信号，多发的小囊性灶使得肿瘤信号不均匀，T2W1呈斑点状高信号。肿瘤内出血的MRI表现主要取决于出血的时期以及所用的脉冲序列。其演变过程与颅内出血相同。,坏死、囊变,分类子宫肌瘤绝大多数长在宫体部，宫颈肌瘤少见，仅占12，肌瘤原发于子宫 肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分为三种：肌壁间肌瘤， 肌瘤位于子宫肌层内，周围均被肌层包围，最为常见， 占总数6070；浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，约占总数2030，阔韧带肌瘤属于此类；粘膜下肌瘤：肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于子宫腔，仅由粘膜层覆盖，约占肌瘤的1015。 子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。,内膜下肌瘤,子宫肌瘤壁间型囊变,子宫肌瘤壁间型囊变,含脂肪的肌瘤,含脂肪肌瘤,脂肪变性,
