临床实践指南(2016)：急性胰腺炎处理(中文翻译版)

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1、 临床实践指南临床实践指南（2016）：急性胰腺炎的处理：急性胰腺炎的处理 Joshua A. Greenberg, MD Jonathan Hsu, MD Mohammad Bawazeer, MD John Marshall, MD Jan O. Friedrich, MD Avery Nathens, MD Natalie Coburn, MD Gary R. May, MD Emily Pearsall, MSc Robin S. McLeod, MD 据报道，世界各地急性胰腺炎的发病率越来越高。尽管医护质量，影像学检查和治疗技术在不断改进， 但急性胰腺炎的死亡率仍然居高不下。虽然治疗

2、急性胰腺炎的临床实践具有实用性，但近来研究表明胰腺 炎的临床处理与循证推荐在许多重要地方不一致。这强调对急性胰腺炎诊治指南创造性理解和灵活性应用 的重要性。本指南的目的是对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的治疗 提供循证推荐。 性胰腺炎分为轻度和重度急性症胰腺炎，轻度急性胰腺炎是一种自限性疾病，除支持治疗外 无需其他治疗。而重度急性胰腺炎则伴有危及生命的并发症。急性胰腺炎最常见的原因是胆 石症和饮酒1。据全世界各地报道，急性胰腺炎的发病率日渐增加，尽管医护质量、影像学 检查和治疗技术不断改进，但急性胰腺炎的病死率仍持续增高。 通过对急性胰腺炎管理临床实践指南的系统性

3、回顾了解到，仅在 2004-2008 年间，就有 14 本指南出版 发行2。虽然这些指南在急性胰腺炎的诊治方面有很多地方重复，但是对于轻度和重度急性胰腺炎外科干预 的方式和时限都存在许多差异，同时新的影像模式和无创治疗的实用性也在改变着临床实践工作。尽管指 南具有实用性，但近来的研究审定表明，在临床上对急性胰腺炎的处理在许多重要方面，最终还是没有遵 循循证推荐的要求3-9。需要强调的是对急性胰腺炎的推荐指南创新性理解和应用的重要性，同时也强调了 定期审查医院内的临床实践以确保依从性。 本指南的目的是为轻度和重度急性胰腺炎的处理，以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的处理提供 循证推荐。 方法学方

4、法学 本指南是在多伦多大学成人教学医院普外科最佳实践组的赞助下编写的。普外最佳实践组倡导以质量 为本，旨在为成人教学医院所有普外科病人提供标准化的循证医疗。这个工作组是由普外医生、重度监护 医生和消化科医生组成，他们领引本指南的编写工作。工作组为本指南设立研究问题、分析框架和临床相 关的结果。本指南建议涉及到出现疑似急性胰腺炎新的临床表现的病人如何处理。最主要的结果是与急性 胰腺炎相关的并发症，感染和非感染率、病死率、住院日和再入院率。关键术语的定义是根据 2012 年亚特 兰大急性胰腺炎的分类10（框 1）。 起初，我们明确划定回顾分析的范围是与急性胰腺炎处理相关的临床实践指南， 然后用医学

5、主题词 “胰 腺炎”和“临床实践指南”在 Medline 上搜索 2002 年到 2014 年间发表的指南。搜索到 2008 年到 2014 年间 发表了 14 个指南，2010 年的一个系统性综述，这个综述概括了最近有关急性胰腺炎的指南2。 另外，我们同时用“胰腺炎”、“急性坏死性胰腺炎”、“酒精性胰腺炎”和“实践指南”作为医学 主题词在 Medline 上电子搜索， 更新系统性回顾的资料。 搜索的结果局限于 2007 年 1 月至 2014 年 1 月发表 的英文文献，并从他们的参考文献中11（止于 2014 年 1 月）审阅了更新的急性胰腺炎诊治的论文。 急 综述综述 工作组根据证据和共

6、识制定了指南建议，然后又将指南建议分发给多伦多大学所有的普外科医师、胃肠 道医师和重度监护医师进行反馈。 框框 1：关键术语的定义（依：关键术语的定义（依 2012 年亚特兰大急性胰腺炎分类年亚特兰大急性胰腺炎分类10） 急性胰腺炎的诊断（符合下列急性胰腺炎的诊断（符合下列 2 项）项） 腹痛：急性发作的持续性、严重的上腹痛疼痛，常常放射至背部； 血脂肪酶活性（或淀粉酶）至少比正常值上限高 3 倍； CT 或 MRI 具有急性胰腺炎特征性改变结果。 轻度轻度急性胰腺炎急性胰腺炎 无器官衰竭，无局部或全身的并发症。 中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎 一过性器官功能衰竭（48 小时内恢复）和/或 局部

7、或全身的并发症，但没有持续的器官衰竭。 重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎 持续器官衰竭大于 48 小时。 间质水肿性急性胰腺炎间质水肿性急性胰腺炎 胰腺实质和胰周组织出现急性炎症反应，没有出现组织坏死。 坏死性急性胰腺炎坏死性急性胰腺炎 胰腺实质坏死和/或胰周组织坏死性炎症。 急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症 呼吸：PaO2/FiO2300； 心血管：收缩压160g/l） ， 红细胞压积 （HCT） 0.500。 具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）30（亚裔人25），就应该转入到监护单元 治疗。肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要低。 4营养营养

8、4.1 轻度急性胰腺炎患者入院时给予普食，如果由于腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻不能经口进食，则必须 根据个体差异自行调整为从限制饮食、流质到普食的饮食流程。 4.2 重度急性胰腺炎患者一旦有可能应该在入院后的 48 小时内给予肠内营养。鼻肠管并不优于鼻胃管， 不能因为留置鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的推荐优于肠外营养。 5.预防性抗生素预防性抗生素 5.1 轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防性使用抗生素。 6.急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理 6.1 出现下列情况应，当考虑复查 CT：出现新的（或未解决的）原因不明的感染情况(例如白细胞增多、 发热)；新出现不能耐

9、受经口进食或肠内营养；血液动力学发生变化；或有出血征象。 6.2 广泛坏死性急性胰腺炎病人，经过恰当的初始治疗后，在临床上仍然没有改善的征象，或者又出现 了其他的并发症，那么应该咨询内镜、介入放射、外科和重度医学对处理重度急性胰腺炎有经验的专家。 综述综述 5 6.3 对于急性胰周积液患者，如果没有放射方面的依据， 也没有临床疑似脓毒症的征象，暂且临床观察， 不必进行影像引导下的穿刺引流（FNA），以免导致无菌性积液出现感染的风险。 6.4 对于急性胰腺坏死积聚和包裹性胰腺坏死的患者，如果有放射方面的依据，或有临床疑似感染坏死 的征象，那么就应进行影像引导下的 FNA，抽取积液做培养，以区分是

10、感染坏死还是无菌积液。 6.5FNA 培养阴性，并且临床上影像检查无变化的无菌积液，采用非手术治疗，并无需应用抗生素。除 非患者病情不稳定，伴有无资料鉴定的疑似脓毒症，那就经验性应用广谱抗生素，同时进行恰当的检查（如 细菌培养、真菌培养和 CT 检查）。 6.6 只有患者通过引流液明确为感染坏死，或在 CT 扫描发现胰腺积聚物中见到气体，才应用抗生素。 抗菌治疗应根据引流液的培养和药敏试验而制定，以最后的培养结果为准。然而，抗生素的经验性治疗是 针对胰腺坏死组织中最常见的病原体感染(例如大肠埃希杆菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌和粪球菌和其 它革兰氏阳性菌，如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌)。 6

11、.7 急性胰腺炎坏死物积聚或包裹性胰腺坏死的患者，引流物证实有感染，应采用进阶式治疗方案，先 用抗生素和影像引导下引流治疗，然后，必要时外科手术治疗。外科会诊应尽早，但外科手术应尽可能推 迟到病程的后期。一线方法首选微创影像引导下引流或内窥镜引流，必要时进行多级引流，如果无创方法 失败，则考虑外科手术，但外科手术应延迟到能够明确判断出现了胰腺坏死组织才进行。 6.8 无症状的胰腺假性囊肿采用非手术治疗。外科手术的指征是出现了如下症状：感染、通过连续影像 发现囊肿体积增大。手术应该在有条件的医学中心实施。 7.急性胆源性胰腺急性胆源性胰腺炎的治疗炎的治疗 7.1 对于胆源性急性胰腺炎合并胆管阻塞

12、或胆囊炎的患者，内镜逆胰胆管造影检查（ERCP）应尽早做 （24-48 小时内）。对于重度胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，且病情不稳定，如果 ERCP 不是安全、 易行的话，则经皮肝胆囊留置引流管引流。 7.2 轻度急性胰腺炎患者应在住院期间按照程序行胆囊切除术，而重度急性胰腺炎患者则应该待临床问 题缓解后再延迟行胆囊切除术。 7.3 如果急性胆源性胰腺炎患者出现了胆囊切除术禁忌症，那么 ERCP 和奥迪氏括约肌切开术就应在出 院前实施。 证证据总结据总结 急性胰腺炎的诊断：急性胰腺炎的诊断： 血清脂肪酶对诊断急性胰腺炎有较高的敏感性，与血清淀粉酶相比，它升高出现早且持续时间长12,13。

13、一项研究显示， 急性胰腺炎症状发作的第 0-1 天， 脂肪酶的敏感性与淀粉酶的敏感性相比为 100%与 95%13， 到 2-3 天，脂肪酶的敏感性下降至 85%，特异性为 82%，淀粉酶特异性为 68%。因此，血清脂肪酶对于进 院较迟的病人特别有用。血清脂肪酶对于诊断酒精性胰腺炎比淀粉酶敏感性高12。此外，在急性腹痛的病 人中，同时检测血清脂肪酶和淀粉酶可略微提高急腹症病人中急性胰腺炎的诊断率13。 胆管结石和饮酒过量是急性胰腺炎的主要原因，占 70-80%14。由于两者治疗不同，故区分两者的病因 更为重要。 由于廉价、 实用和没有辐射性， 右上腹部的超声检查对疑似急性胆源性胰腺炎是主要检查

14、方法15。 急性胰腺炎时常引起麻痹性肠梗阻，尽管在肠梗阻的情况下，超声检查的敏感性稍有降低，但超声检查， 对诊断胆囊结石具有 95%以上的敏感性和特异性16-19。超声检查也能识别胆囊壁增厚、水肿，胆囊泥沙沉 积，胆囊外周积液和超声莫菲征(与急性胆囊相一致的超声莫菲氏征)。当出现这些征象时，超声检查对诊断 综述综述 急性胆囊炎的阳性预测值高于 90%20，且无需其他检查。 磁共振胰胆管造影（MRCP）在鉴别胆总管结石和描绘胰腺与胆道的解剖结构方面有用。一个包含有 67 项研究结果的系统综述表明，MRCP 对诊断胆管阻塞的敏感性和特异性分别是 95%和 97%，用于判断胆 管结石的敏感性稍低一些

15、是 92%21。然而，与超声的实用性相比，ERCP 的费用过高，限止了它在诊断胆 囊结石，特别是胆囊炎方面的应用22。 对于严重的疾病，CT 在区分急性间质性胰腺炎与急性坏死性胰腺炎以及排除局限性并发症方面是有用 的。但是，在急性胰腺炎中，这些较典型的特点要在症状出现后 3-4 天才会出现，这就使得 CT 在入院时应 用受到了限制，除非需要缩小鉴别诊断的范围23,24。 严重性评估：严重性评估： 入院 48 小时后，血清 CRP 在 14286mmol/L(150mg/dl）以上者，能帮助区分重度和轻度急性胰腺炎。 在 48 小时时，CRP 在 14286mmol/L(150mg/dl）以上对

16、于诊断重度急性胰腺炎的敏感性、特异性、阳性预测 值和阴性预测值分别为80%， 76%， 67%和86%25。 发病后72小时内， 如果CRP超过17143mmol/L(180mg/dl） ， 则诊断为胰腺坏死的敏感性和特异性都超过 80%。CRP 的峰值出现于发病后 36-72 小时，所以，CRP 试验 在入院时对评估病情是没有帮助的26,27。CRP 持续升高与急性胰腺炎的严重性相关。CRP 价廉，且容易操 作28-30。 据多个报道表明，入院时的高 APACHEII 评分与第一个 72 小时病死率相关（APACHEII 评分48 小时）的病死率。在短暂 器官衰竭组（71 例）中病死率为 1%，有 29%的病人出现了局部并发症，在持续性器官衰竭组（103 例）病 死率是 35%，有 77%的病人出现了局部并发症。在一项纳入 759 个急性胰腺炎的病人的研究中46，出现全 身炎性反应综合征（SIRS）持续时间超过 48 小时的病人，多器官功