《精神疾病躯体治疗(下)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神疾病躯体治疗(下)（131页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精神疾病的躯体治疗（下）,2,一.抗抑郁药,antidepressants,3,抗抑郁药：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,4,抗抑郁药：分类,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI） NE和DA再摄取抑制剂（NDRI） 选择性NE再摄取抑制剂（NRI） 5-HT阻滞及再摄取抑制剂（SARI） NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA) 褪黑素能抗抑郁药 三环类抗抑郁剂（TCA） 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）,5,抗抑郁药：作用机制,抑郁是单胺递质（5-HT、NE和DA）缺乏 抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能 抑制
2、单胺降解 抑制单胺再摄取 阻断自身受体，促进单胺释放,6,选择性5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当 半衰期长，每日一次给药 没有抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,SSRIs的剂量,7,8,抑郁的单胺受体上调假说,抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后膜递质受体代偿性上调 (受体数目增多、敏感性增强) 的结果 抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟,9,抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI的作用机制),10,5-HT缺乏，突触前后受体上
3、调形成抑郁 5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT 增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调 自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加 突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）,抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI的作用机制),11,SSRI治疗的神经解剖基础,SSRI主要作用于中缝核 (所有5-HT投射的指挥中心) 通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关 基底节投射与抗强迫作用有关 海马投射与抗惊恐作用有关 下丘脑投射与抗贪食作用有关,盐酸氟西汀 （fluoxetine hydrochloride）,适
4、应症：除抑郁症外，还可治疗强迫症、神经性贪食症、惊恐症、经前期烦躁症 。 治疗抑郁症，需两周时间方能起效。 氟西汀和奥氮平的复方（Symbyax）用于双相障碍的抑郁相。,氟西汀对于心血管系统的影响小，有助于防止过量服药所引起的心脏毒性，这是相比三环类的又一显著进步。 氟西汀的许多不良反应呈现剂量依赖性。对大多数抑郁症患者来说，在每日20mg的推荐剂量下，大多数不良反应的发生率低。,盐酸帕罗西汀 （paroxetine hydrochloride）,适应症：抑郁症、强迫症、惊恐症、社会焦虑症、广泛性焦虑症、创伤后压力综合征。 目前，帕罗西汀是除抑郁症以外，适应症还包括全部5种焦虑症的唯一选择性5
5、-羟色胺再摄取抑制剂。,最常见的不良反应为乏力、恶心、感染、嗜睡、出汗、震颤、便秘、口干、嗜睡、失眠和性功能障碍。 本品半衰期短，无活性代谢物，无积聚。但迅速停药可引起睡眠障碍、激惹或焦虑、恶心、出汗、意识模糊等停药症状。,盐酸舍曲林 （sertraline hydrochloride）,辉瑞左洛复（Zoloft）,适应症,抑郁症 创伤后压力综合征（PTSD） 惊恐症(Panic Disorder) 强迫症（OCD） 经前期烦躁症（PMDD）,不良反应,可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜 睡、失眠、头晕或震颤等。 少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。 大剂量时
6、可能诱发癫痫。 突然停药可有撤药综合症，如失眠、焦虑、恶心、出汗、震颤、眩晕或感觉异 常等。,氟伏沙明,【适应症】 抑郁症及相关症状的治疗。 强迫症的治疗。,【用法用量】,建议起始剂量为每日50或100毫克，晚上一次服用。逐渐增量直到 有效。常用有效剂量为每天100毫克，且 可根据个人反应调节。个别病例可增至 每日300毫克。若每日剂量超过150毫 克，可分次服用。患者症状缓解后，继 续服用抗抑郁制剂至少6个月。 用于预防抑郁症复发的推荐剂量为每日100毫克。,【不良反应】,较常见的不良反应是恶心、有时伴呕吐，服药2周后通常会消失。 少见的不良反应： 1、中枢神经系统：嗜睡、 眩晕、头痛、失眠
7、、紧张、激动、焦虑、震 颤； 2、消化系统：便秘、厌食、消化不良、腹 泻、腹部不适、口干、不适； 3、皮肤：多汗； 4、其它：无力、心悸、心动过速。 与其它五羟色胺再摄取抑制剂类似，极个别报道有低钠血症（一些患者可能由于抗利尿激 素分泌 异常综合征引起，大部分病例为老年患 者）。 体重增加或减少偶有报道。,西酞普兰和艾西酞普兰,【适应症】 抑郁性精神障碍,【用法用量】,成人每日服用一次。 开始剂量每日20mg，如临床需要，可增加至每日40mg或最高剂量每日60mg。 超过65岁的病人，剂量减半，即每日10-30mg。,【不良反应】,最常见的副反应有：恶心、 出汗增多、 流涎减少、 头痛和睡眠时
8、间缩短。 通常在治疗开始的第一或第二周时比较 明显，随着抑郁状态的改善一般都能逐 渐消失。 在稀有个案中曾观察到癫痫发作。 在已存心搏缓慢病人中，心搏过缓可使治疗更复杂。,27,5-HT综合征,病 因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功 能过度亢进，促发5-HT综合征 临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、 寒颤、流泪和腹泻，可致死亡 处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等,28,SSRI引起的药物相互作用,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展,0=少或无抑制; + = 轻度抑制;
9、 + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详,29,非SSRI的新型抗抑郁药,5-HT和NE再摄取抑制剂/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NE和DA再摄取抑制剂/NDRIs：安非他酮 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs：瑞波西汀 5-HT阻滞和再摄取抑制剂/SARIs：曲唑酮 2肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA：米安色林、米氮平 褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀,30,非SSRI的新型抗抑郁药的剂量,万拉法新,【适应症】 抑郁症。 【用法用量】 口服 开始剂量为一次25mg，一日23次，数周后逐渐增至一日75mg225mg，分23次口服。最高量为一日350mg。可与食物同时服用，或遵医嘱
10、。,【不良反应】 可有胃肠道不适如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕或震颤等。 少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。 可引起血压升高，且与剂量呈正相关。 大剂量时可诱发癫痫。 突然停药可见撤药综合症如失眠、焦虑、恶心、 出汗、震颤、眩晕或感觉异常等。,度洛西汀,【适应症】 抑郁症 广泛性焦虑症 糖尿病外周神经病性疼痛和中枢性疼痛 女应激性尿失禁症治疗。,常见的不良反应,恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多,安非他酮,【适应症】 双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、假性痴呆 对5-HT能药物无效或不能耐受者 ADHD 戒烟、兴奋剂的戒断和渴求,常见的不良反应
11、,坐立不安、失眠、头痛、恶心、出汗。,瑞波西汀,【适应症】 抑郁症 【不良反应】 失眠、口干、便秘、多汗、头痛、眩晕； 心率加快、心悸、血管扩张、直立性低血压； 视物模糊； 厌食或食欲不振、恶心； 排尿困难 勃起障碍,曲唑酮,【适应症】 抑郁症 伴随抑郁症状的焦虑症 药物依赖者戒断后的情绪障碍。,【用法用量】 成人常用剂量：建议初始剂量为50-100mg/日(分次服用)，然后每三至四天剂量可增加50mg/日。门诊病人一般200mg/日 (分次服用)为宜，住院病人较 严重者剂量可较大。最高用量不超过 400mg/日(分次服用),【不良反应】 常见不良反应为嗜睡、疲乏、头晕、头疼、失眠、紧张和震颤
12、等；以及 视物模糊、口干、便秘。 少见体位性低血压和心动过速、恶心、呕吐和腹部不适。 极少数病人出现肌肉骨骼疼痛和多梦。,米安色林和米 氮 平,【适应症】 抑郁症,【不良反应】,常见的副反应有：食欲增加、体重增加、打瞌睡、镇静。 少见的有：（体位性）低血压、躁狂症、惊厥发作、震颤、肌痉挛、浮肿、体重增加、急性骨髓抑制、血清转氨酶水平增加及药疹。,阿戈美拉汀,是首个褪黑素受体激动剂，也是5-羟色胺2C(S-HTx)受体拮抗剂。 【适应症】 治疗成人抑郁症。 抗焦虑、调整睡眠节律及调节生物钟作用 。 【不良反应】 常见的有常见头疼、头晕、嗜睡、失眠、偏头痛；恶心、腹泻、便秘、上腹部疼痛；多汗；背痛
13、；视觉疲劳等。,阿戈美拉汀,【用法用量】 推荐剂量为25mg，每日1次，睡前口服。 如果治疗2周后症状没有改善，可增加剂量至50mg每日1次，即每次2片25mg，睡前服用。,三环类抗抑郁药 （ tricyclic antidepressants, TCAs） 三环类（TCAs）是最经典的抗抑郁药，其中丙米嗪(imipramine)是最早应用于临床的抗抑郁药。 化学结构均有三环，并具有一叔胺或仲胺侧链。,46,三环抗抑郁剂 Tricyclic Antidepressants, TCAs,47,TCAs：禁忌证,禁用 粒细胞缺乏症 严重肝损害 青光眼 前列腺肥大 妊娠头三个月,慎用 癫痫患者 老年
14、人 心肌梗塞后,48,TCAs：副作用(1),抗胆碱能作用 口干 便秘 视物模糊 排尿困难 青光眼加重 意识模糊,-肾上腺受体阻滞作用 嗜睡（还有H1阻断) 体位性低血压 性功能障碍,49,TCAs：副作用(2),心血管副作用 心动过速 低血压 心脏传导阻滞 心律失常,其他 癫痫发作 过敏反应,50,TCAs：急性中毒与急救,临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还 可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高 处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, 每0.5 1 小时重复给药12 mg。及时洗胃、 输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫 发作,51,TCAs：药物的相互作用(1)
15、,药代动力学相互作用 卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥, 诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度 西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂, 抑制TCAs代谢增加血浓度,52,TCAs：药物的相互作用(2),药效动力学相互作用 拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用 加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制 与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作 增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用 促进MAOI的中枢神经毒性作用,53,单胺氧化酶抑制剂 Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs,不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药
16、阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE 可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物禁忌少，用法300mg600mg/日，分3次服用,54,抗抑郁药：药物选择,副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用 毒性作用：怀疑有蓄意过量者 药物相互作用：其他疾病药物治疗时,55,抗抑郁药：对病人的解释,抗抑郁疗效 2 4 周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失 解释常见的副作用，如嗜睡或不安 服药期间不要饮酒 老年病人应注意体位性低血压 治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药,56,抗抑郁药：用药方法,SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片。TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开 始，3 7天后增至每日150 300mg，晚服为主； 通常2 4周见效，此量继续巩固6个月 维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行,
