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1、20172017年年1111月心胸外科月心胸外科 压力性损伤的分期及处理压力性损伤的分期及处理 学习目标学习目标 1压力性损伤的定义压力性损伤的定义 2压力性损伤的分期压力性损伤的分期 3压力性损伤的处理压力性损伤的处理 年份年份19981998年年20072007年年20162016年年 术语名术语名压疮压疮 压力性溃疡压力性溃疡压力性损伤压力性损伤 分期分期（ 一一 ）淤血红润）淤血红润 期期 （ 二二 ）炎性浸润）炎性浸润 期期 （ 三三 ）浅度溃烂）浅度溃烂 期期 （ 四四 ）坏死溃疡）坏死溃疡 期期 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 期压疮期压疮 期压疮期压疮 期压疮期压疮 期压疮期
2、压疮 不可分期不可分期 1 1期：指压不变白红斑，皮肤完整期：指压不变白红斑，皮肤完整 2 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3 3期：全层皮肤缺失期：全层皮肤缺失 4 4期：全层皮肤和组织缺失期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，不可分期：全层皮肤和组织缺失， 损伤程度被掩盖损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变深部组织损伤：持续的指压不变 白，颜色为深红色，栗色或紫色白，颜色为深红色，栗色或紫色 分期分期 数字数字 罗马数字罗马数字 (、) ) 阿拉伯数字阿拉伯数字 （1.2.3.41.2.3.4） 更改更改可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤深
3、部组织损伤深部组织损伤 新增新增医疗设备相关压力损伤医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤 1压疮压疮2压力性溃疡压力性溃疡3压力性损伤压力性损伤 进进 化化 史史 压力性损伤定义压力性损伤定义 压力性损伤压力性损伤： 位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部 损伤。 损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力 导致。 局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营 养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 压力性损伤如何分期？压力性损伤如何分期？ 一共分为一共分为 6 6 期期 1 14 4期压力性
4、损伤期压力性损伤 不明确分期不明确分期 深部组织压力性损伤深部组织压力性损伤 How can we distinguishHow can we distinguish between stress injuriesbetween stress injuries and how to deal with them?and how to deal with them? 压力性损伤压力性损伤如何如何分辨？分辨？怎么怎么处理呢处理呢？ 压力性损伤易发人群压力性损伤易发人群 长期卧床长期卧床肥胖肥胖 消瘦消瘦 水肿水肿 老老 年年 人人 营养不良营养不良 大大 小小 便便 失失 禁禁 高高 热热 用用
5、医医 疗疗 器器 具具 多多 汗汗 糖糖 尿尿 病病 婴婴 幼幼 儿儿 压力性损伤好发部位压力性损伤好发部位 摩擦力摩擦力 垂直压力垂直压力 剪切剪切力力 剪切剪切力力 垂直压力垂直压力 摩擦力摩擦力 相互作用相互作用 压力性损伤的形成压力性损伤的形成 红斑红斑 受压部位发红产受压部位发红产 生红斑压之有无生红斑压之有无 褪色褪色 1 疼痛疼痛 观察患者疼痛情观察患者疼痛情 况况 2 皮温皮温 感受骨隆突处皮肤感受骨隆突处皮肤 温度是否有发热温度是否有发热 3 硬度硬度 观察皮肤是否有硬观察皮肤是否有硬 结判断受压程度结判断受压程度 4 颜色颜色 观察皮肤颜色观察皮肤颜色 5 皮肤破损皮肤破损
6、 观察皮肤破损情况观察皮肤破损情况 6 压力性损伤的评估：压力性损伤的评估： 颜色变化颜色变化不不包括包括紫色或褐红色变色紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表，若出现这些颜色变化则表 明可能存在深部组织损伤。明可能存在深部组织损伤。 1 1期：指压不变白红斑，皮肤完整期：指压不变白红斑，皮肤完整 指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压 变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。 可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴发红和容易受到摩擦的部位，粘贴发红
7、和容易受到摩擦的部位， 以减轻摩擦力。以减轻摩擦力。 1 1期压力性损伤的处理：期压力性损伤的处理： 该期的皮肤组织结构功能该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏尚未受到破坏，处于可逆性改变，处于可逆性改变，解解 除局部受压除局部受压 ，定时翻身，改善局部血运，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，去除危险因素，可可 以阻止以阻止压疮进一步发展恶化。压疮进一步发展恶化。 部分真皮层缺损部分真皮层缺损，伤口床基底面呈，伤口床基底面呈粉红色或红色粉红色或红色、潮湿，可能、潮湿，可能 呈现完整或破裂的呈现完整或破裂的血清性水疱血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，但不暴露脂肪层和更深的组织， 不存在肉
8、芽组织、腐肉和焦痂。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎， 以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。 2 2期压力性损伤的处理：期压力性损伤的处理： 局部减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。局部减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。 未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外贴保护防止破裂未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外贴保护防止破裂 , , 促进水泡自行吸促进水泡自行吸 收；收；
9、 大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）未破溃：局部消毒后，用无菌注射器抽出疱内液体、）未破溃：局部消毒后，用无菌注射器抽出疱内液体、 保留疱皮，再用片状水胶体敷料外贴保护。保留疱皮，再用片状水胶体敷料外贴保护。 创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使 用水胶体敷料；用水胶体敷料； 创面渗液多：藻酸盐创面渗液多：藻酸盐/ /护肤粉护肤粉+ +水胶体敷料水胶体敷料/ /泡沫敷料外敷。泡沫敷料外敷。 创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长
10、过程，选用水凝胶类 敷料或者透明贴保护。敷料或者透明贴保护。 如不及时治疗与护理，将快速发展为如不及时治疗与护理，将快速发展为 3 34 4 期压疮。期压疮。 2 2期压力性损伤的处理：期压力性损伤的处理： 2 2期压力性损伤的处理：期压力性损伤的处理： 2 2期压力性损伤的处理：期压力性损伤的处理： 2 2期压力性损伤的处理：期压力性损伤的处理： 2 2期压力性损伤的处理：期压力性损伤的处理： 皮肤全层缺损皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部 位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织
11、的部位（如鼻梁、耳廓、 枕和踝部）呈现为表浅的创面；枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧 带、软骨和骨。带、软骨和骨。 全层皮肤和组织全层皮肤和组织的缺失，的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨 或骨溃疡或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经 常可见。常可见。 一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。 联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。联合清创是最佳的
12、清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。 3 3、4 4期压力性损伤的处理：期压力性损伤的处理： 清除坏死组织清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织 案案 例例 处处 理理 案案 例例 处处 理理 表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组 织去除后，将呈现织去除后，将呈现 3 3 或或 4 4 期压力性损伤。期压力性损伤。 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。 不可分期压力性损伤的处理不可分期压力性损伤的处理: :
13、1 1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部， 才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。 2 2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆 盖予盖予保留保留。 3 3、清创清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。是基本的处理原则。还有减压、控制感染。 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗，或表皮分离后出现暗 红色伤口床或红色伤口床或充血性水疱充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼
14、痛和温度变化。，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损 伤。伤。 深部组织损伤的处理：深部组织损伤的处理： 谨慎处理，这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，谨慎处理，这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展， 致多层皮下组织暴露。致多层皮下组织暴露。 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的 部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤
15、干燥。部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。 如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集 中在骶骨和尾骨中在骶骨和尾骨。 该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于 诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械 形状一致。形状一致。 根据患者选择合适大小的根据患者选择合适大小的 医疗设备；医疗设备； 高危区域（如鼻梁处）用高危区域（如鼻梁处）用 敷料缓冲压力并保护皮肤；敷料缓冲压力并保护皮肤； 至少每天移除或者移开可至少每天移除或者移开可 拆除设备进行皮肤评估；拆除设备进行皮肤评估； 避免将器械放在原有或现避免将器械放在原有或现 存压疮的部位；存压疮的部位； 教育护理人员关于器械正教
