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1、压疮的预防及护理,Pressure ulcer,s nursing,作者：高阿妮,Company Logo,学习目标,Company Logo,来源于拉丁文 Decub 压疮 bed sores 压力性溃疡 pressure ulcers,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,压疮的概念,Company Logo,压力因素,营养状况,年龄,潮湿,原因,压疮发生原因,Company Logo,压力因素, 2.13kPa（16mmHg),阻断毛细血管对组织的灌流； 44.6 kPa（3035mmHg),持续24h，即可以引起压疮。,Eti
2、ology-垂直压力（）,毛细血管压,压力因素,剪切力 因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,Etiology-剪切力 （Shearing force),压力因素,Company Logo,营养状况,压疮发生原因,Company Logo,,易患人群,危险因素评估,易患部位,1,2,3,压疮的评估,压疮的评估,Company Logo,,易患人群,压疮的评估,压疮危险因素评估表,满分分。分数越低，发生褥疮的危险性越高。评分小于或等于分时，容易发生褥疮，应给予高度重视。,压疮的评估,Company Logo,,Anderson危险
3、指标记分法,记分3分，发生压疮的危险性极高！,压疮的评估,Company Logo,,骨隆突处 皮肤皱褶处 有石膏包裹或受压的部位,易患部位,缺乏脂肪组 织保护； 无肌肉包裹 或肌层较薄,压疮的评估,根据不同卧位， 受压点不同， 好发部位不同,仰卧位,压疮的评估,侧卧位,压疮的评估,俯卧位,压疮的评估,坐位,肩胛骨,足跟,坐骨结节,压疮的评估,1 避免局部组织长期受压,2 避免摩擦力和剪切力,3 保护病人的皮肤,4 促进血液循环,鼓励病人活动,压疮的预防措施,压疮的预防措施,怎样避免局部组织长期受压？,间歇性解除压力是关键,翻身记录卡,定时更换体位：建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要时每30m
4、in更换体位1次,压疮的预防措施,应用软枕、支被架、气垫圈、 羊毛褥翻身床、气垫床、 水床等架空骨隆突处,注意：怎样正确使用橡胶圈等物品来保护骨隆突处和支持身体空隙！,压疮的预防措施,ORTHODERM CONVERTIBL,Air Prism,Comfort Turn,压疮的预防措施,怎样避免摩擦力和剪切力？,保持皮肤清洁、干燥 保持床单、被褥清洁、干燥、平整 不使用脱瓷的便器 翻身时避免拖、拉、拽等动作 半卧位姿势正确,压疮的预防措施,1.保持病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。,每日需要用温水清洁皮肤， 忌用刺激性强的洗涤剂 大小便失禁者，应及时擦洗，及时更 换，局部涂凡士林软
5、膏保护、润滑皮肤。 伤口若有分泌物，要及时更换敷料 不可让病人直接卧于橡胶单上,怎样保护病人的皮肤？,压疮的预防措施,2.使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应松紧适度，应仔细观察局部和肢端皮肤的变化情况重视病人的主诉，予以及时调整。,3.长期卧床病人，每日应进行全范围关节运动。 4.正确处理因受压而出现反应性充血的皮肤组织。,背部按摩,全背按摩 局部按摩 电动按摩器按摩,局部热疗 红外线烤灯,哪些方法可以促进病人血液循环？,压疮的预防措施,按摩方法,压疮的预防措施,协助病人俯卧或侧卧，露出背部，铺浴巾，先以热水进行擦洗。 将少许50%酒精倒入手掌内， 以大小鱼际作按摩。 按摩者斜站病人右侧，从病
6、人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。,增进病人的营养,鼓励病人活动,压疮的预防措施,鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。,根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素膳食。及时补充维生素C及锌。 不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。,1.压疮的临床分期,2.病人的一般情况,四、压疮的治疗与护理,评估,第三期 浅度溃疡期,第二期 炎性浸润期,第一期淤血红润期,第四期 坏死溃疡
7、期,压疮的临床分期,Stage,具有超过30分钟不消退的红斑，皮肤完整,临床表现： 红、肿、热、麻木或触痛。,各期的临床特点,瘀血红润期,Stage ,损害累及表皮或真皮,临床表现： 受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水疱，极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,炎性浸润期,各期的临床特点,Stage ,期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织 临床表现：潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成。,各期的临床特点,浅度溃疡期,期：深层组织（肌肉、骨骼、关节）受损,Stage ,Stage ,各期的临床特点,坏死溃疡期,坏死组织发黑，脓性分泌物增多
8、，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症,各期的临床特点,坏死溃疡期,,1、压疮病变得到控制，创面愈合。 2、患者及家属积极配合治疗和护理。 3、对患者及家属的健康教育取得预 期效果。,各期护理,护理目标,,积极治疗原发病 增强全身营养 加强局部治疗和护理,护理总原则,各期护理,,淤血红润期,护理原则：去除危险因素，避免压疮继续 发展 主要措施： （1） 增加翻身次数； （）避免摩擦、潮湿、排泄物刺激； （）改善局部血液循环 （）加强营养增强机体的抵抗力,各期护理,,炎性浸润期,护理原则：保护皮肤，预防感染。 主要措施：,正确处理水泡 物理疗法：紫外线照射、红外线照射 疮面：碘
9、伏、湿润浸湿膏等涂抹,小水泡：减少摩擦，促进自行吸收。 大水泡：消毒抽吸泡内液体无菌敷料包扎,各期护理,,浅度溃疡期,护理原则：清洁疮面，促进愈合。 主要措施：,物理疗法 （1）鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶元原贴膜覆盖 （2）白糖覆盖 （3）紫外线、红外线照射；超声波理疗 控制感染 加强感染疮面换药,各期护理,,坏死溃疡期,护理原则：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 主要措施：,物理疗法（）局部持续吹氧法； （）紫外线重叠照射法； 药物疗法 （）中药疗法 （）重组人表皮生长因子 （）抗生素应用，控制感染 疮面局部处理 （）患处 清疮、引流 （）外科手术修复术,各期护理,,氧疗,方法：用塑料袋罩住
10、创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟，每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。,利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。,各期护理,,创面处理程序,各期护理,,清创方法,各期护理,,各期护理,包扎方法,,泡沫型敷料,薄膜敷料,丙烯敷料,接触局部压力型敷料,新型敷料,各期护理,本节重点与难点,重点（1）压疮发生的原因、好发部位 （2）压疮的预防 难点（1）压疮的预防 （2）各期压疮的不同特点及局部护理 措施,病人徐某，女，65岁，3周前因脑血管意外导致右侧肢体偏瘫，病人神志清楚，体质虚弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有水疱，皮下可触及硬结。请问： （1）病人骶尾部发生了什么情况？ （2）应如何护理？请制定一份完整护理计划。,思考题,谢谢,
