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1、多重耐药菌感染的诊治策略,耐药菌感染常发生于院内,院内获得性肺炎（HAP）是最常见院内感染 HAP 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。 HAP可发生于医院的各个科室 呼吸机相关性肺炎（VAP）是HAP的一种表现形式,早发与晚发HAP/VAP,早发性HAP： 发生在住院4天内的HAP/VAP。 迟发性HAP： 发生在住院5天后的HAP/VAP。,早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同,早 发,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗菌药物敏感的肠杆菌 大肠 肺克 肠杆菌属 变形 沙雷氏均属,晚 发,多重耐药菌 绿脓 肺克（ESBL+） 不动 MRSA 嗜肺军团菌,Am J R
2、espir Crit Care Med Vol 2005；171：388416.,中国13家大型教学医院呼吸科HAP临床调查 致病原构成：VAP vs. 非VAP,鲍曼不动杆菌 P0.01 铜绿假单胞菌 P0.05 金黄色葡萄球菌 P0.01,呼吸病学年会 2011 暨第十二次 全国呼吸病学学术会议 刘又宁教授报告,加拿大CDC关于HAP的诊断标准,肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，
3、或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原 达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或效价呈4倍增长（IgG）,Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53,至少符合1或2的标准,HAP的临床特征,符合以下2项或以上 体温大于38C 或小于 36C 白细胞升高或降低 脓性气道分泌物 动脉血氧分压下降,Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53,VAP最常出现的临床表现,9个欧洲国家，27个重症监护
4、单位，2436名可评估患者获得数据 氧合下降（76.8%） 呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%） 体温升高（69.2%）,Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8.,感染相关的常用实验室检查,血常规（WBC，中性粒细胞%） 尿常规 CRP（动态观察） 降钙素原 血培养 尿培养 脑脊液常规、生化 脑脊液培养,误吸是HAP的重要因素,45%50%的正常人在睡眠中，口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道 70%的意识障碍患者在在睡眠中，口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道,Am J Med. 1978;64(4):564-8 Chest 1997;111;1266-1272,
5、15,造成吸入的高危因素,老年 神经系统慢性疾病 脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等 消化系统慢性疾病 胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等 医源性因素： 气管切开、插管、鼻饲等 体位 长期仰卧 免疫力低下 其他 中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷,16,HAP/VAP的高危因素,Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,男性 原有的肺部疾患 多器官功能衰竭 气管插管 机械通气 卧位 老年患者 APACHE II评分15 此前抗生素使用超过2周 糖尿病 免疫抑制 透析患者 由于撤机失败再次气管插管 ICU的住院时间 使用麻醉性镇静剂,17,“封闭”的
6、气道也可以滴漏,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi. 导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管,肠杆菌科细菌耐药的常见问题,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 ESBLs ampC -内酰胺酶 碳青霉烯酶 肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC) 金属-内酰胺酶(MBL) 新
7、德里金属-内酰胺酶 (NDM-1),97例血流感染ESBL起始治疗使用敏感抗生素的21天病死率,AAC, June 2007, p. 19871994,绿脓杆菌肺炎,医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 支气管镜相关性肺炎 社区获得性肺炎（极少见） 绿脓杆菌的致病毒力 外毒素 酶类 生物被膜 保护细菌受环境因素影响（如抗菌药物） 保护细菌被宿主抗体破坏，或被吞噬细胞吞噬,CHEST 2011; 139(4):909919,SEANIR监测中国15所教学医院绿脓杆菌的药物敏感性,中国感染与化疗杂志2012年第12卷第4期,头孢哌酮-舒巴坦,哌拉西林-他唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟,亚胺培南,美洛培南,
8、阿米卡星,环丙沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,多粘菌素B,抗绿脓杆菌活性的抗菌药物,抗假单胞菌青霉素 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类 美罗培南, 亚胺培南, 帕尼培南、比阿培南 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 氨曲南、氨基糖苷类、多粘菌素,铜绿假单胞菌感染的联合用药,常用的联合治疗方案 -内酰胺类+氨基甙类或+环丙沙星或+左氧氟沙星 常用-内酰胺类 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 美洛培南 帕尼培南 比阿培南,不动杆菌院内获得性肺炎,最新调查发
9、现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5%,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,多重耐药不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 其
10、他,抗菌药物的单药治疗选择,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,革兰阴性菌联合用药治疗的必要性？,联合用药在理论上的益处 减少不恰当治疗的可能 延缓继发耐药的出现 具有协同抗菌作用 联合用药弊端 增加医疗花费？ 增加不良反应发生的可能性,绿脓VAP单药治疗与联合用药,Crit Care Med2007; 35:1888 1895,结论: 起始治疗时的联合用药，可以减少由于不恰当治疗的可能性而导致死亡的高风险；有效的单药治疗和联合用药疗效相当。上述
11、结果提示，有确切药敏证据时转换为单药治疗是安全的。,常用抗革兰氏阴性菌药物的PK/PD,-内酰胺类（青霉素类、头孢类、碳青霉烯类） 每6-8小时一次给药，至少每12小时一次给药（厄他培南、头孢曲松除外） 视溶解后的药物活性，适当延长输注时间至34小时 氨基糖苷类 每日1次给药，抗菌效果更佳（以说明书为准） 氟喹诺酮类 环丙沙星：可q12h或q8h 左氧氟沙星：qd 多粘菌素 每日2-4次给药,肺部革兰氏阴性菌感染的疗程,视感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性而定 通常的疗程： 肠杆菌科细菌：7-10天 不动杆菌、绿脓杆菌：10-14天,金葡菌耐药,青霉素对90%以上金葡菌耐药 耐甲氧西林金葡菌
12、MRSA 对苯唑西林或头孢西丁耐药，意味着对目前国内所有上市的-内酰胺类药物耐药 青霉素类 头孢类 含-内酰胺酶抑制剂类 碳青霉烯类,常用治疗MRSA药物,MRSA的联合治疗,尚没有定论 糖肽类药物（万古霉素、替考拉宁）可与其他药物联合 可选用的联合治疗方案 糖肽类+氨基糖苷 糖肽类+利福平 糖肽类+夫西地酸,对MRSA的认识,快速清除病灶有助于患者的整体预后 适当延长疗程有助于感染的治愈 MRSA 肺炎: 疗程7-21天 MRSA血流感染：疗程14天，或4-6周 对于甲氧西林敏感金葡菌应首选一代头孢菌素,37,早期抗菌药物对脓毒性休克的作用,在发生持续性低血压后的第一个6小时内，抗菌药物的使用是非常重要的 每延迟1小时有效抗菌药物的使用，患者生存率平均下降7.6 (3.6 9.9%),Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:158996,院内感染的预防,体位 口腔卫生 手卫生 气管插管的护理 呼吸机管理 抑酸剂的使用 各类插管或导管,小 结,耐药菌多为院内感染； 应了解常见院内感染致病菌的抗菌药物选择 通过临床症状、体征、辅助检查，及早发现、科学分析、恰当治疗院内感染； 对于重症院内感染患者，在没有充分微生物学证据的情况下，联合用药可能使患者获益； 联合不意味着覆盖我们所认知的绝大部分致病微生物。,谢谢！,
