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1、呼吸机的临床应用,一、呼吸机的切换方式 压力切换（压力通气） 流速切换 容量切换（定容通气） 时间切换,1、容量切换（VCV） 是指呼吸机将预调的吸入气量送入肺后转入呼气， 不论肺和气道的情况如何，都压入预定的吸入气 量（潮气量），而气道压力和流速则不恒定 特点 （1）潮气量恒定，提供大于病人23倍的潮气量 （2）预先设置呼吸频率、吸气时间 （3）一般能够保证通气量，当气道阻力增大，肺的顺应性下降，容易产生气道压力上升，形成肺 气压伤 （4）发生漏气易产生通气不足,2、定压通气： （PCV） 呼吸机送气达到预定的气道峰压。吸气停止转为呼气，吸气时间、流速和气量均受预定压力气道阻力及肺顺应性的影
2、响 特点： （1）预先设置呼吸频率，吸气峰压 （2）当气道阻力增大，肺的顺应性下降，潮气量下降，引起通气不足，此种方式一定要监测潮气量 （3）气道压力低，一般不会发生气道伤,3、时间切换： 达到预定的吸气时间，即停止吸气转向呼气 4、流速切换： 是指在呼吸机内装有一个流速感应阀，当吸气流速小于一定值时（14L/min）即停止吸气，完成呼吸切换，转入呼气,二、呼吸机适应症 1、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是型呼衰) 2、急度急性肺心肿，如ARDS、SARS 3、重度哮喘持续状态 4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利 5、大手术中和手术后呼吸支持 6、心肺复苏病人,生理指征：
3、 1、呼吸频率35次/分，5次/分 2、肺活量降低1015ml/kg，VT5ml/kg 3、自主潮气量小于正常的1/3者 4 、生理无效腔/潮气量60者 5 、PaO260mmHg,，PaCO250mmHg 6 、最大吸气压力25cmH2O者,三、禁忌症： 1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭 3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心 脏负担，使心排出血量减少和血压下降） 4、休克（低血容量性休克纠正后再用） 5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,四、呼吸机的连接方式 1、人工气道 2、鼻腔插管： 优点： （1）易耐受，留置时间较长，714天，最多可 达
4、2 个月 （2）易于固定，不易脱出 （3）便于口腔护理 （4）发生咽喉损伤可能性比经口插管少 缺点： 不易吸痰，不易迅速插入，易发生鼻出血 发生鼻窦炎中耳炎等,3、口腔插管： 优点： （1）插管容易，适合于现场急救 （2）减少死腔量 （3） 吸痰容易，气道阻力较 小 （4）气道密封较好，呼吸机治疗效果好 缺点： 易脱出，不易耐受，可留置37天，口腔护 理不方便,可产生牙齿、口咽、喉、会厌损伤 4、气管切开： 易吸痰,五、通气方式 1、间歇正压通气（IPPV） 也称机械控制通气（CMV） 此种方式，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气 主要用于无自主呼吸的病人或
5、自主呼吸微弱的病人, 手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者 缺点： 若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度，不利于自主呼吸的锻炼,2、辅助通气方式（AMV）： 每次送气必须有自主呼吸触发，用于有自主呼吸，通气量不足即潮气量太低，呼吸频率取决于病人 结合以上两种特点，要预先设置保证病人通气量的最低呼吸频率,3、同步间歇指令通气（SIMV）： 必须在自主呼吸中，呼吸规律的同步的送气几次，以补充自主呼吸的通气不足, 用此种方式监测潮气量、呼吸频率 特点： （1）可保证病人有效通气 （2）适当的调节呼吸频率，有利于呼吸肌的锻炼，有利于脱机 （3）在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或
6、过低，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少发生通气不足或过度的机会 （4）病人舒适，容易接受,4、 呼气末正压（PEEP）： 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼吸终末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压 目的扩张萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢复正常的功能残气量（FRC） 用于严重低氧的病人，一般不低于35cmH2O，不超过10cmH2O，如在8cmH2O以下，对循环功能影响不大,适应证： 低氧血症的病人（ARDS） 严重肺炎、肺水肿的病人 治疗和预防肺不张 用于慢阻肺（COPD）的病人 重症哮喘的病人 SARS病人,注意事项： 合理调整气道峰压、流速、吸气时间 在使用当中，注意监
7、测血压、心电图、心律 严重循环衰竭、血容量低、肺气肿、气胸、 支气管胸膜瘘的病人禁用,5、持续气道正压（CPAP）： 自主呼吸的基础上，对整个呼吸周期均给予一定的气道正压，使整个呼吸周期气道压均高于大气压水平 6、压力支持通气（PSV）： 在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌.,适应症： 呼吸肌功能减弱者 作为撤离呼吸机的一种手段 可与CPAP、SIMV、MMV合用，以保证病人通气量和氧合 对于人机对抗者，应用此方式，可以减少镇静剂合肌松剂的用量 缺点： 若病人的呼吸频率、力量和吸气时间改变，有可能发生通气不足或过度,7、叹
8、气深吸气（SIGH）： 在呼吸机通气过程中，每隔一定的通气次数，呼吸机加深送气1次，加深1次，潮气量是原来的1.52.5倍，每隔100次加深1次，可防止肺不张的发生 8、自主呼吸（SPONT）： 单纯用此种方式，等于监测呼吸频率.可与CPAP合用，PSV合用，此种方式一般不用,六、使用呼吸机的步骤 确定是否有机械通气的指标 判断是否有相对禁忌证，如有必要进行处理 确定控制呼吸或辅助呼吸 确定通气方式 确定机械通气的分钟通气量（MV）,确定呼吸频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT） 确定FiO2，一般从30%开始，根据PaO2、SpO2增加，长时间不超过50% 确定PEEP，当FiO260
9、%而PaO260mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至50%， PEEP的调节原则为从小逐增,七、参数的设置 呼吸频率 1216次/分 潮气量 812mL/Kg 主张低潮气量通气 吸气时间 根据吸呼比 1:1.52 氧浓度（FiO2）一般4050% 严重低氧的病人60100% 流量 一般3040升/分 屏气时间 占呼吸周期的1015%,PEEP 510 cmH2O 确定通气压力PCV 轻度 1520 cmH2O 中度 2025 cmH2O 重度 2530 cmH2O SIMV -2-4 湿化 设置在34360C 相对湿度90% 湿化液300500mL 第一次用呼吸机半小时后测血气，根据情况调整,七、撤机指征 引起呼衰的原发病和诱因得到控制 呼吸功能明显改善，自主呼吸增强，咳嗽有力 PaCO2正常，PaCO260mmHg FiO2 在40% 以下者,八、脱机方法 SIMV+PSV 难脱机的病人，白天间歇使用， 夜班用，白天停机 脱机时做好心理护理 脱机后及时吸氧，备用呼吸机,谢谢大家 !,
