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1、ICU患者人工气道的护理要点及观察,北京大学第三医院危重医学科 李少云,了解常见人工气道的方式 熟悉气囊的观察要点 掌握听肺原则、湿化器的监测、呼吸监测、基础护理等护理要点 熟练掌握吸痰的无菌操作 掌握插管病人心理护理的方法 掌握意外拔管的紧急处理措施,人工气道的种类,气管内插管：经口、经鼻 气管切开 颈部的第2、3、或4气管环,人工气道的种类,气管切开：颈部的第2、3、或4气管环,人工气道的种类,气切换药： 1.原则:由清洁污染 一般是由内向外 特殊：如绿脓感染，由外向内。 2.消毒剂：盐水、安尔碘、碘伏 3.敷料：纱布、渗液吸收贴 讨论： 选用不同消毒剂的优缺点和换药频率,人工气道的种类,
2、口咽通气道 气管造瘘 费用高，套管昂贵 损伤小,人工气道的种类,经鼻插管,经口插管,气管插管的应用,气管插管位置的确定 1.深度为气管导管末端过声门成人4 cm ,小儿2 cm 2.成人（鼻）插管深度可在22 cm26 cm ,导管长度还可按耳屏到鼻孔的2倍计算 3.过浅容易脱出, 过深则顶在气管隆突而影响通气, 甚至插入一侧支气管 -右支气管,气管插管的应用,4.气管导管内径的选择：男性: 89mm；女性：77.5mm 5.深度：门齿至导管尖端的距离：2224cm，或门齿到耳垂的距离加3cm,气管插管的应用,标记插管 测量外露长度，即插管外露端至门齿的距离。鼻插管留在鼻腔外的导管约34cm，
3、经口插管则有约56cm长的导管留在口腔外 气管导管放置时间 不超过72 h ，经鼻气管插管放置1个月或2个月,超过2个月后改行气管切开,气管插管的应用,气管导管的固定 1.两人合作,一人手持气管导管固定,另一人更换胶布 2.经口气管插管的固定 用物：牙垫 稠胶布 方法：清洁患者两颊后先测量门齿到外露插管的长度做标记，一人固定插管及牙垫的正确位置，另一人用长约15cm的稠胶布将插管与牙垫固定。再用两条35cm的稠胶布分别交叉固定在患者颊部,气囊的观察要点,气囊的作用： 密闭固定气道，保证潮气量 B 防止口腔和胃内容物反流误吸 气囊的监测 A每4-6h监测气囊压力 B进食前测压力，压力不足会引起反
4、流 C病人咳嗽或气道痉挛不要测压,气囊充气适应度 1.气囊压力的调整 :“最小封闭压力(MOP) ” 2.气囊压力以维持在1 . 961 kPa2. 942 kPa(20 cmH2O30 cmH2O) 为宜,3.气囊放气问题 :常规性的放气 和非常规性的放气 为减轻气管黏膜损伤，定时放松气囊， 一般每日放气囊两次，持续35min。放气前先将导管内、口腔和咽喉部分泌物清除 4.气囊的补气：高压高容与高压低容,保持呼吸道通畅,气管内吸引-吸痰术 气道的湿化 人工气道管路的监测 防止管路扭曲打折，及时清理呼吸机管路积水，呼吸机的高低压报警,气管内吸引-吸痰术,保持呼吸道通畅,气管内吸引-吸痰术 1.
5、采用柔软透明度好, 长度适宜的硅胶管, 吸痰管外径(OD)与气管插管内径( ID) 之比应 12 2.吸痰前予以充分湿化辅以适度体疗, 并提升吸氧浓度, 必要时予以膨肺。 3.吸引负压成人40.0-53.3kpa，小儿33-40kpa,气管内吸引-吸痰术,4.严格遵循无菌原则进行操作, 痰液吸引时应边吸引边旋转上提吸痰管,痰液多处可稍作停留, 争取一次彻底吸除气道痰液, 避免反复上下提插 5.鼻、口腔、气管插管或气管套管内吸痰时，应各用1根吸痰管，防止上呼吸道感染播散到下呼吸道 5.插管深度:吸痰管前端超出插管 1cm，以刺激患者咳嗽为宜,插管时不可有负压，以免负压吸附粘膜引起损伤,气管内吸引
6、-吸痰术,6.吸引时间T 15 s 7. 吸除口鼻腔分泌物 8.每次吸引应在监测心律、心率和脉搏容积血氧( SPO2 )下进行,如吸引过程中出现生命体征改变时,应立即停止,迅速连接呼吸机辅助呼吸给氧。另一方面, 防止因吸引管置入太深刺激气道隆突, 兴奋迷走神经, 导致心跳骤停。,气管内吸引-吸痰术 9.插吸痰管遇阻力时，应分析原因，避免盲目插入 10.抽吸过口、鼻、咽腔的吸痰管决不可再吸气道 11.每次吸引后,应进行肺部听诊,评价吸痰效果,密闭式吸痰管,吸痰听肺,顺序： 1.先对侧，再近侧 2.左右对称进行对比 3.”弓“型 原则： 避开心界；不超出肺下界,吸痰听肺,心界：心尖位于左锁骨中线第
7、5肋（乳头下方），斜向上至胸骨旁第2肋，右边界胸骨右缘第4、5肋间 肺下界 大气道：胸骨上窝下方 双肺尖：锁骨上窝 左、右肺下缘：锁骨中线第6肋、腋中线第8肋、腋后线第10肋,吸痰听肺,痰液性质改变的提示,1度 -提示感染较轻，如痰量过多，提示湿化过度或气管内滴药过量，可适当调整湿化和滴药量及次数 2度 -黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内湿化及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道 3度 -黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗并注意调整治疗方案，如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水,气道的湿化,气管插管：湿热回收大部分在鼻咽口咽，绕过了上气道和肺防护功能，输送干冷
8、的医用气体,气道的湿化,1.恒温湿化器：可使加热湿化后的气体达到100%湿度，温度在37 度。 2.雾化吸入：通过呼吸机中的射流雾化器进行气道湿化，可加入适当药物。 3.气管滴入：如2%碳酸氢钠；0.45%无菌生理盐水，成人每次23ml,小儿每次0. 52ml,吸气时注入。,气道的湿化,4.必要时给予雾化吸入 5.湿化适度的判断标准为: 痰液稀薄易于吸引, 肺部听诊无干湿性罗音。如果痰液黏稠肺部听诊闻及干罗音, 提示湿化不足; 如果痰液稀薄而量多, 肺部听诊闻及湿音, 提示湿化过度,呼吸机加水方式标准：输液器,呼吸机废水消毒方式 水100ml+500mg健之素，可加废水至1000ml每班更换,
9、MR850,螺旋加热线可最大限度的减少冷凝改善加热效能 温度探头（酒精擦拭）、加热丝、湿化器,MR850,37C, 44mg/L,37C, 44mg/L,加强口腔护理,口腔冲洗 气囊充气后 0. 02%呋喃西林液20 m l, 观察患者有无呛咳、缺氧、呕吐 霉菌感染者, 可给5% 碳酸氢钠冲洗。 加强消毒隔离制度 遵循“一人、一物、一用”原则 气管插管12h以上的患者,每4h进行1次口腔护理, 24h应更换牙垫,加强口腔护理,3.并发症的护理 口腔霉菌病: 气管插管时间过久及抗生素长期使用, 舌体可见白色点状病变。 单纯疱疹类口炎: 由单纯疱疹病毒所致。应补充维生素或适当应用抗病毒类药物, 促
10、进创面恢复 创伤性溃疡: 由于负压吸引器压力过大或操作不适, 易损伤口腔黏膜, 我们调节负压范围在0. 3 0. 45 mm Hg, 且动作轻柔, 以避免黏膜损伤 讨论：不同人工气道 方式的口护差别,人工气道感染的控制管理,1.要做好医源性易感因素的控制管理 2.气管切开者, 切开处皮肤每6 h 消毒、更换敷料, 如有污染随时更换;MV 者, 呼吸回路每7 d 更换1次, 行消毒灭菌处理, 呼吸机管路与气道的连接管及负压吸引装置每日更换行消毒灭菌处理,心理护理及基础护理,1.心理护理 a.对于清醒病人 b.对插管特别不耐受及烦躁者 c.对昏迷、烦躁、消极不配合治疗者,可用约束带固定病人 四肢,
11、加防护栏,以免出现拔管、坠床等意外,心理护理及基础护理,2.排泄护理 留置尿管病人, 消毒尿道口及周围皮肤粘膜和尿管近端。置管超过一周者用生理盐水每日两次膀胱冲洗,以稀释尿液,减少感染,引流袋宜23天更换一次。每次大便后及时清洗肛周皮肤。,心理护理及基础护理,3.皮肤护理 保持床铺清洁、平整、干燥,定时翻身,按摩受压处皮肤,加强肢体功能锻炼;翻身时,动作要轻,切勿牵拉呼吸管道;确保气管插管位置正确,通气正常。为不影响呼吸功能,侧卧时一般健侧朝上,防止意外情况的发生,1.自行拔管和气管插管脱出 对于不能合作,极度烦躁,未用镇静剂的患者,应使用约束带适当固定双上肢,防止自行拔出气管插管。 2.气管
12、插管被痰堵塞 长时间气管插管行机械通气患者,若呼吸道分泌物粘稠,或吸痰管插入深度不够,可发生气管插管被痰堵塞,为防止发生堵管现象,必须加强气管内的湿化和吸引,有条件最好使用带有加温湿化装置的呼吸机,痰液粘稠者,应定时向插管内注入少量生理盐水,以稀释痰液,吸痰时,吸痰管插入要够深。,拔管前后的护理,撤机的必要性 长时间依靠呼吸机支持呼吸,可致患者呼吸肌肌力下降。 肌力减退与疾病的轻重和呼吸机使用时间的长短有关。 临床表明一般使用超过2周,就会对呼吸机产生较强的依赖,撤机时往往会不适应,情绪紧张,心理负担加重,加重了对呼吸机的依赖性,停止机械通气,自主呼吸试验 1.若病人满足试脱机标准，则可进行自
13、主呼吸试验 a.可唤醒；b.血流动力学稳定（不需要使用升压药物）； c.没有新的潜在的严重状况；d.低的通气和呼气末压力的需求 e.需要的FiO2水平可以安全的通过面罩或是鼻套管给予 2.如果能成功完成自主呼吸试验，约75%病人能拔管,停止机械通气,长期使用呼吸机的患者撤机前应根据情况逐步调整呼吸机到停机前的参数: 原发病已基本得到控制或痊愈,病情稳定; 神志清楚,感染得到控制,可自行咳嗽排痰; 营养状况及肌力良好; 自主呼吸平稳呼吸频率300ml。 符合以上条件可以撤机。,拔管前后的护理,2.拔管前 应吸净气管内及咽喉部的分泌物,解开固定插管的布带,松动胶布 将气囊放气,拔除气管插管 拔管后将患者头转向一侧,再次吸净口腔内分泌物 立即吸氧,并做口腔护理 注意观察有无呼吸窘迫症状和上呼吸道堵塞的发生 在床旁准备好重新插管装置,插管盘用物： 气管导管两根 、管芯、喉镜、牙垫、开口器、简易呼吸器、注射器（ 20 ml）、石蜡油 、稠胶布、麻醉剂,拔管前后的护理,3.加强拔管后的护理 痰液排出不畅或不彻底、拔管后对气道的护理不及时,都可能导致撤呼吸机的失败 气管插管内滴入湿化液的方法,以57滴/min为宜,以利痰液稀释,便于排出 捶或拍背震荡或刺激咽喉部产生咳嗽动作,迫使和鼓励患者咳嗽、排痰,
