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1、,腹腔镜下结肠癌患者的护理,普通外科：李苏卉,学习内容,病历介绍,患者 21床 陈义祥 男性 52岁 因2月前无明显诱因出现左侧下腹部疼痛，呈隐痛，持续性，疼痛程度不重，患者有间歇性血便，大便一天约有两次，成型，无干结表现，患者为求诊治而来我院就诊，医院肠镜检查显示：距肛门23cm中分化腺癌，回肠末端腺瘤性息肉，此次入院拟手术治疗。,治疗过程,入院后完善各项相关检查，肠道准备就绪后于2015年5月4日在全麻下行“腹腔镜下辅助乙状结肠癌根治术”，术毕于11：30安全返回病房，测得当时血压为13480MMHG，脉搏80次，血氧为98%，查体：带胃管、腹腔引流管及尿管各一根接引流袋。切口敷料干燥。术
2、后给予供氧，心电监护，禁食，抗炎补液止血营养等对症支持治疗。,概述,结肠癌（）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位。,在我国大城市中，近年来发病率明显上升，男：女为12：1，40岁以上好发，但有年轻化趋势,30岁占1015%。 好发部位：乙状结肠盲肠升结肠横、降结肠,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占2030%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,临床表现,左半结肠癌,以中毒症状和腹部包块为主。右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多易溃烂、坏死致出血感染， 肠梗阻症状不明显 。,右半结肠癌,以肠梗阻
3、 和便秘便血 为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状。中毒症状表现轻，出现晚。,左、右半结肠癌的比较,临床分期(Dukes分期),癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层；,癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移；,癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移；,癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。,A期,B期,C期,D期,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验 初筛手段 血清癌胚抗原CEA测定 对诊断有一定的价值，但特异性不高 影像学检查 X线钡剂灌肠、气钡双重造影 B超和CT 乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有效、可靠的方法,治疗方法,治疗方法,结肠癌根治术,姑息性手
4、术,放疗和化疗,右半结肠切除术 左半结肠切除术 横结肠切除术 乙状结肠切肠切除术,适合于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌症患者,用于辅助治疗,（一）什么是腹腔镜手术？ （二）腹腔镜术前准备 （三）腹腔镜术后准备的护理,什么是腹腔镜手术？,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。腹腔镜手术传统方法是在病人腹部作三个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”（套管针;套针）的
5、管道状工作通道，以后一切操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。,术前准备用物准备,术前准备用物准备,史塞克腔镜系统,气腹机,奥林巴斯超声刀,腹腔镜手术术前护理,腹腔镜手术前护理,1、手术前常规检查 1）血、尿、便常规检查。 2）出凝血时间、血糖、血型鉴定。 3）肝、肾功能、乙肝五项、电解质。 4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。 5）超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾） 6）心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者 还应做心肺功能测定。,2、病人准备 （1）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方
6、法。 (2)肠道准备：术前抑制肠道菌群的生长,防止术后感染。术前三天 口服庆大霉素、甲硝唑 tid，术前一天禁食易产气食物，口服甘露醇250ml+5%葡萄糖500ml清洁肠道，术前12小时禁食，8小时禁饮水，以减少术后肠胀气，术晨清洁灌肠。 （3）腹部皮肤清洁：由于腹腔镜手术要在脐窝处建立观察孔,脐窝又是污垢容易沉积的地方、处理不好易导致感染，所以必需作好脐窝的清洁。术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。,腹腔镜手术后护理,一般护理： 术后平卧6小时后改为半卧位，术后应低流量持续吸氧，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。注意手术切口有无红、肿、热、疼以及液体
7、渗出。防止发生内出血、伤口感染、吻合口瘘及肠梗阻等并发症的发生。腹腔内出血是最严重的手术后并发症，手术后2小时内如果面色苍白,血压骤降应立即通知医生作紧急处理。 各种管道的护理： 胃管护理：胃管刻度标识清晰，固定好胃肠减压装置，防止扭曲、受压、折叠、脱出而影响减压效果。注意引流物的量和性状。注意观察患者水电解质状况及胃肠功能恢复情况。 尿管护理：尿袋低于耻骨联合水平，保持通畅。每天用碘伏消毒尿道口2次，防止感染。拔尿管后要注意防止尿潴留。,引流管护理： 保持通畅，注意观察引流液的颜色、性状和量的变化。如果是鲜红色引流液，渗出量100ml/h，并伴有血压下降，要注意内出血的可能;若引流物呈粪便样
8、，要怀疑发生肠瘘;若引流出尿样液体，要注意输尿管的损伤。有异常应及时告知医生，争取尽早处理。 并发症的观察及护理： 高碳酸血症：因术中人工气腹导致CO2吸收过多所致，术后应低流量持续吸氧,加速CO2排泄。做动脉血气分析,及时对症处理。 皮下气肿: 多因术中气腹所用CO2自穿刺孔溢入皮下组织所致,一般不用处理,严重者在无菌条件下抽气。 下肢及肩背酸痛: 术中气腹压力过高所至，一般发生于术后12天，一般不用作处理，严重者可进行理疗。,术后护理问题及措施,1 有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。 （1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30m
9、lh. （2）护理措施 1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。 2) 病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。 3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。 4) 准确记录24小时的尿量。 （3）护理评价：患者未出现体液不足的症状。,2 疼痛 与手术所致的组织损伤，腹部 手术切口疼痛有关。 （1）护理目标：避免增加病人疼痛的因素， 保证情绪稳定及充足睡眠。 （2）护理措施 1） 协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。 2） 术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。 3） 患者咳嗽
10、时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。 4） 鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。 5） 妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 （3）护理评价：患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。,3 舒适的改变 与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关。 （1）护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。 （2）护理措施 1） 术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。 2） 出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。 3） 向患者说明疼痛的必然
11、性，向患者提供缓解疼痛的方法如转移注意力，指导放松疗法。 4） 妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。 （3）护理评价：患者主诉恶心症状有所减轻，不适感有所缓解。,4体温过高 与手术吸收热或感染有关 （1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。 （2）护理措施 1） 密切观察患者体温变化。 2） 遵医嘱合理使用抗生素。 3） 患者痰液难以咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，并协助拍背咳痰。 4） 及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况。 （3）护理评价：患者体温恢复正常，导尿管拔除后小便能自解，尿色清，伤口愈合良好。,5 营养失调 低于机体需要
12、量 与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关。 （1）护理目标：保证患者日常营养需求。 （2）护理措施 1） 根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。 2） 禁食期间遵医嘱予以肠外营养，保证输液通畅，必要时输血浆。 3） 指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。 （3）护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。,6潜在并发症 出血，吻合口漏，切口感染，高碳酸血症 （1）护理目标：严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。 （2）护理措施 1） 观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。 2） 保持腹腔引流管的通畅，观察引流液色量质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。 3） 严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。 （3）护理评价：患者未出现以上并发症。,健康教育 一 合理安排饮食，多食水果，蔬菜、多饮水，避免高脂饮食。 二 保持心情舒畅，生活规律，充足睡眠，注意保暖。 三 术后1-3个月勿参加重体力劳动，注意劳逸结合。 四 定期随访，一般3-6个月复查一次。化疗的病人，要定期检查血常规，尤其白细胞和血小板计数。,THANK,YOU,
