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1、1,gynecology,主讲:,异位妊娠 ectopic gestation,妇科急腹症,2,病例,患者徐秀芳,女,36岁,因停经3+月,下腹痛10天,突发加剧1小时,拟诊“异位妊娠，失血性休克”于08年10月10日11时急诊入院， 入院时患者神志清，精神软，面色苍白，出冷汗，头晕，腹膨隆，压痛，反跳痛著，腹痛难以忍受，伴腰酸，肛门坠胀感，无肛门停止排气， 测T36.5,P115次/分,R20次/分,BP45/35mmHg, 辅助检查：WBC:12.0109/L; N%:95.1%; HB:69g/L;红细胞压积:19.2%； 纤维蛋白原:.32g/L; PT、APTT延长； 试验:阴性；
2、血小板计数:86109g/L.,病历,3,妇检,阴道畅,内见少许白色分泌物,宫颈轻糜,举痛,盆腔压痛著, 腹穿阳性（排除血管内血），立即予建立两路静脉通路,送入手术室做好术前准备。剖腹探查 在全麻下行右侧宫角切除术+右侧宫底腺肌瘤剔除术， 术中见腹腔内出血约4000ml，右侧宫角包块约878cm大小破裂，表面见绒毛组织，活动性出血左侧宫底见一结节约3*3厘米大小。术中输血8u，血浆800ml 。 术后诊断：右侧宫角妊娠破裂、失血性休克、子宫腺肌瘤。,病历二,4,术后患者出现腹胀，心率偏快转快135次/分，血压偏低85/55MMHG，贫血，患者出现腹胀明显，腹壁膨隆，压痛，超声检查提示腹腔积液，
3、穿刺出血性液，经普外，妇科，输血科会诊，再次行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约1500ML，子宫右侧角部切口缝扎针孔处有渗血，考虑凝血功能障碍，遂行子宫次全切除术，术后转ICU科予以预防感染对症输血治疗，病情稳定后于10月13日转回我科。继续予抗生素、护胃、对症支持治疗，做好专科护理、基础护理及心理护理，预防并发症。患者一般情况可，腹部切口愈合好，无咳嗽、咳痰、无阴道出血，能下床活动，胃纳好，两便通畅，于10月22日出院。,5,发病率,发病率约为0.51% 异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比 ，由1970年的1：222上升至1989年的1：51；国内由1：
4、67322上升至1：5693。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95。,6,主要内容,7,定义,异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕,8,宫角妊娠定义,是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育，故称子宫角妊娠（简称宫角妊娠）。 子宫腔的两侧上端与输卵管相通处，称为子宫角,9,宫角妊娠图,宫角妊娠,10,邻近器官,尿道 urethra 膀胱 urinary bladder 输尿管 ureter 直肠 rectum 阑尾 appendix vermiformis,邻近器官,11,生殖系统图,12,输卵管图,间质部interstitial 峡部is
5、thmic 壶腹部ampulla 伞部infundibulum,13,异位妊娠破裂示意图,14,孕全图,15,正常妊娠图,正常妊娠,16,分类：,17,常见异位妊娠 的发生部位图,输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠5 输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠0.5 卵巢妊娠 1 宫颈妊娠0.5,18,输卵管妊娠分为,是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。,间质部24%,峡部 2025%,壶腹部 5560%,伞部 17%,因其发生部位不同分为,妊 娠,19,输卵管妊娠病因任何防碍受精卵正常进入宫腔的因
6、素匀可造成输 卵管妊娠。,其他:,20,输卵管周围炎,是引起输卵管妊娠 的主要原因,输卵管黏膜炎,使粘膜皱褶粘连,管腔变窄,或使纤毛功能受损,从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床。 （淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜）,主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。（流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎）,慢性输卵管炎chronic salpingitis,21,正常输卵管,慢性输卵管炎,22,输卵管发育不良或功能异,输卵管发育不良或功能异常,发育不良：输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤 毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等。
7、 输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵的正常运行。 此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。,23,输卵管发育不良或畸形图,24,输卵管手术史,输卵管手术史,输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能性亦增加。,25,辅助生殖技术：1998年美国报道因助孕技术 的应用所致输卵管妊 娠的发生率为2.8%。 避孕失败：宫内节育器避
8、孕失败，发生异位 妊娠的机会较大。 其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响 输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受 精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵 着床于输卵管的可能性。,其他病因,其他病因,26,输卵管子宫内膜异位症图,输卵管子宫内膜异位症,27,病理,输卵管妊娠的特点与结局 子宫的变化,病理,28,病理,输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育,1、输卵管妊娠的特点与结局,29,输卵管妊娠转归,30,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠，多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不
9、完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠流产 Tubal abortion,31,Tubal abortion,Tubal abortion,输卵管妊娠流产图,32,输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠破裂 Rupture of tubal pregancy,多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,33,1着床于粘
10、膜皱襞内常向管腔破裂 2着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,34,Rupture of tubal pregnancy,输卵管妊娠破裂图,35,输卵管间质部妊娠,输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕1216周。其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。,36,ampullary pregnancy：8-12W (abortion,rupture) isthmic pregnancy: 6W (rupture) interstitial portoion: 4M(rupture),间
11、质部妊娠图,37,陈旧性宫外孕,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。,38,继发性腹腔妊娠,继发性腹腔妊娠,无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,39,Secondary abdominal pregnancy,腹腔妊娠 示意图,40,病理2.子宫的变化,蜕膜变 A-S反应 增生期 分泌期或月经期,2.子宫的变化：输卵管妊娠具有与宫内妊娠 时相同的内分泌变化,
12、子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。,41,输卵管妊娠子宫剖面示意图,输卵管妊娠子宫剖面示意图,未破裂的输卵管壶腹部妊娠,42,Pathology,2,1、输卵管腔 2、输卵管内血肿 3、绒毛侵犯管壁 4、绒毛膜 5、羊膜,输卵管妊娠剖面示意图,43,临床表现 Clinical manifestation,受精卵着床部位 有无流产或破裂 出血量多少 时间长短,44,临床表现,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征: 一般
13、状况 腹部检查 盆腔检查,45,（一）急性宫外孕,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。 如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐； 血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； 如出血后局限，则表现为一侧下腹痛； 如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,症状,46,2体 征,（一）急性宫外孕,一般情况 腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量
14、出血时则有休克症状。 腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧， 但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻， 出血较多时叩诊有移动性浊音， 历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。 盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛。 宫颈有明显举痛， 子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。 子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛， 间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破,体 征,47,诊断,停经史 HCG测定 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,诊断,48,hCG,
15、hCG、 hCG测定(human chorionic gonadotropin) 绒毛膜促性腺激素测定,异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低 尿HCG定性试验（+） 血 -HCG定量试验,49,超声诊断,超声诊断 Ultrasonic Diagnosis,B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。 由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误. 当 HCG18 KU/L时,阴道B超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠.,50,阴道后穹窿穿刺图,51,阴道后穹窿穿刺,阴道后穹窿穿刺Culdocente
16、sis,腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。 暗红色不凝血，说明有血腹症存在。 陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。 若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结。 无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。,52,腹腔镜检查,腹腔镜检查Laparoscopy,目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。,53,子宫内膜病理检查,子宫内膜病理检查,目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。,输卵管妊娠的鉴别诊断,输卵管妊娠的鉴别诊断二,输卵管妊娠的鉴别诊
