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1、血液净化常见问题及处理,血液净化常见问题,为什么每3个月要抽1次血？ 钙、磷和iPTH（全段促甲状旁腺素） 贫血和心脏,一、为什么每3个月要抽血化验,上海市血液透析质控的要求 血液透析的局限：时间短、非生理性、技术屏障 透析充分性评估的要求 透析治疗的需要：钙磷代谢、贫血、心脏、营养等,常规每周三次透析的过程中，血液溶质浓度包括水钠的不稳定变化 间断性的非生理性的状况常常会引起机体一定的变化 高峰浓度不仅对机体具有毒性作用，而且在某些情况下会引起致命性的损害（如高钾血症和肺水肿） 尿素和钠的快速清除患者会出现透析后头痛和虚弱甚至失衡综合症 短期内的过量的超滤、容量得不到及时补充导致低血压；快速
2、的血液电解质浓度的变化（尤其是钾离子）导致心律失常等,常规血液透析所面临的挑战,血液净化技术的进展,长期血透并发症与尿毒症毒素,血液透析充分性的定义,从最初的维持生命 最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量,透析充分性,病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidnye Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病 变少或无,血液透析充分性的目标,抽血会导致贫血吗？,5000-6000ml/成人 10-15%储备血 400ml血=10g/L（
3、血红蛋白） 血常规2ml/次，生化、肝炎等3ml/次，每次3月抽血量20ml=0.5 g/L（血红蛋白） 我们检验的最低数值是1 g/L,二、钙、磷、iPTH、活性维生素D3,钙：来源于进食，形成骨骼、牙齿等，生命活动特别是肌肉活动必须 磷：来源于饮食，和血钙结合，形成动脉钙化，甚至异位钙化 iPTH：来源于甲状旁腺，促进骨骼中钙入血等 活性维生素D3：来源于饮食或药物，拮抗iPTH的作用，促进胃肠道对钙磷的重吸收,高血磷对机体的不良影响,高转换骨病,糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝,肾性骨病动态变化,磷、甲状旁腺功能亢进,低转换骨病,低 转 运 骨 病,高 转 运 骨 病,钙磷代谢紊乱和继发性
4、甲旁亢,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症 Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT),钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢,第一步：减少磷的潴留,1. 限制饮食磷的摄入 2. 使用磷结合剂 3. 加强磷的清除,死亡系数,钙磷代谢紊乱,磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较,结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率 安慰剂 2639 4217 醋酸钙 1000mg 8917 19017 碳酸钙 1000
5、mg 15114 25127 碳酸铝 450mg(铝) 6117,组合型人工肾治疗模式,尿毒症毒素清除效率的比较,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期,清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素,低流量透析 弥散 高 无 低至无 高流量透析 弥散 中到高 低 低 血液滤过 对流 中到高 低 低 血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高 血液灌流 吸附 不一 高 高 透析灌流 弥散吸附 高 高 高 生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高,第二步：降低iPTH,服用iPTH拮抗剂：活性维生素D3等 透析排除iPTH
6、其他方法：手术切除、B超引导下射频消融等,使用1,25(OH)2D3的指征,甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 治疗选择 极轻度 1200 10倍 冲击疗法或其他,1. 选择高通量，生物相容性好的透析器 2. 进行血液滤过治疗 3. 进行血液灌流治疗 4.进行长时透析（24h/周以上）,降低iPTH的透析治疗,组合型人工肾治疗模式,肾性贫血,认知能力和思 维敏度下降,充血性心力衰竭,心室肥厚,心脏扩大,心输出量增加,组织氧供与氧耗下降,肾性贫血,三、贫血,贫血的治疗,治疗靶目标 血红蛋白11.0 g/dL( Hct 33%)，但不推荐13.0 g/dL 以上 依据患者年龄、透析方
7、式、透析时间、ESA 治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整,上海市Hb达标率仅为18.6%,上海市Hb水平在目标范围内 的患者比例仅为18.6%,Hb（10-12 g/dl）：40.8%,欧盟血液透析患者的Hb水平,27,透析患者1年内Hb水平波动,70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0,Q1 00,Q2 00,Q3 00,Q4 00,3个月内平均Hb浓度 (g/dL),患者人数,3439,不同人群,不同人群,不同人群,相同人群,相同人群,相同人群,相同人群,相同人群,S相同人群,维持水平 12,
8、维持水平 11,11-12 g/dL,7592,20536,3444,5136,9407,24948,1730,19525,Lacson et al. AJKD 2003;41:111-24,24948,贫血加重CKD/充血性心力衰竭并造成恶性循环,慢性肾脏病,贫血,组织缺氧,交感神经兴奋 TNF-,肾血管收缩 尿毒症,体液潴留,血清 EPO 生成 凋亡,组织缺氧,心输出量,充血性心力衰竭,一些感想,Thank you,问题一,透析病人多长时间需常规抽血检查1次？,问题二,肾性骨病治疗的第一步是什么？,问题三,肾性骨病治疗的第二步是什么？,问题四,透析患者血色素的靶目标是多少？,问题五,什么是组合型人工肾？,生活是美好的，我们伴您同行！,祝：健康 快乐,
