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1、子宫颈癌筛查子宫颈癌筛查子宫颈癌筛查子宫颈癌筛查: : : : 在美国的改进在美国的改进在美国的改进在美国的改进 Thomas C. Wright, Jr. MD Department of Pathology and Cell Biology Columbia University, New York Financial Disclosure: Dr. Wright is a consultant to Roche Molecular Systems, GenProbe, BD Diagnostics, Merck, and Ikonisys. （中文版（中文版（中文版（中文版仅仅仅仅供参考
2、）供参考）供参考）供参考） 子宫颈癌筛查2012最新版指南 子子子子宫颈宫颈宫颈宫颈癌癌癌癌筛查筛查筛查筛查 涉及主题涉及主题涉及主题涉及主题 美国大型HPV 临床研究 最近完成的美国两个大型宫颈癌筛查临床研究 ATHENA 临床研究用于cobas HPV 检测的FDA 审批 CLEAR 临床研究用于 APTIMA HPV 检测的FDA 审批 均对大量细胞学ASCUS和细胞学正常的妇女进行 研究 均通过严格的实验设计并随访3年 Wright et al. (2011) Am J Clin Path Stoler et al. AJCP 2012 新版子宫颈癌筛查指南新版子宫颈癌筛查指南新版子宫
3、颈癌筛查指南新版子宫颈癌筛查指南 要点要点要点要点2012.32012.32012.32012.3 美国预防服务工作组（USPSTF）和美国癌症协会/ 美国阴道镜病理协会/美国临床病理协会（ ACS/ASCCP/ASCP） 均出版了基本一致的新版指南 关键的更新包括 何时开始筛查 筛查间隔 筛查方法(all cytology the same) 可在USPSTF and ACS/ASCCP 网站获取 Available at USPSTF and ACS/ASCCP websites 美国既往筛查指南美国既往筛查指南美国既往筛查指南美国既往筛查指南 2002 USPSTF and ACS/AS
4、CCP/ASCP 年龄组年龄组年龄组年龄组USPSTFUSPSTFUSPSTFUSPSTFACS /ASCCP/ ASCPACS /ASCCP/ ASCPACS /ASCCP/ ASCPACS /ASCCP/ ASCP ASCUS NILM / HPV+一年复查一年复查一年复查一年复查 常常常常规筛查规筛查规筛查规筛查 阴道镜阴道镜阴道镜阴道镜 联合筛查联合筛查联合筛查联合筛查( ( ( (液基细胞学和高危型液基细胞学和高危型液基细胞学和高危型液基细胞学和高危型HPV)HPV)HPV)HPV) 关键点关键点关键点关键点 占所有筛查检测的30% 一些大型组织，如Kaiser Northern C
5、alifornia完全 采用这种方式 极少临床医生每3年筛查一次, 一些每2年筛查一 次, 绝大多数临床医生每年进行一次筛查 普遍用于30岁以下的妇女 许多妇女在1次Pap阴性 /hrHPV阳性后进行阴道镜 检查 筛查指南的改变筛查指南的改变筛查指南的改变筛查指南的改变 2012201220122012新指南改变的原因新指南改变的原因新指南改变的原因新指南改变的原因 从2002年后的大量数据说明hrHPV检测对筛查的改 进 提供预防水平的长期跟踪研究，一次Pap阴性和一 次hrHPV阴性 检测已经被临床广泛接受 HPV DNAHPV DNAHPV DNAHPV DNA检测用于筛查检测用于筛查检
6、测用于筛查检测用于筛查 目前概况 2013 大量代表性研究表明相对于细胞学方法，HPV DNA检测的优势- 更灵敏、重复性更高 随机的筛查临床研究刚刚完成 数据表明 HPV DNA检测优势非常显著 HPV HPV HPV HPV 用于筛查用于筛查用于筛查用于筛查 意大利一项随机筛查研究意大利一项随机筛查研究意大利一项随机筛查研究意大利一项随机筛查研究 来自9个临床中心的33,364名35 60岁妇女 传统细胞学检测 如果ASCUS，阴道镜检查 实验性检测 液基细胞学 CIN3+的累积发病率 Dillner et al. BMJ 2008; 377 CIN 3累累累累积发积发积发积发病率病率病率
7、病率 Pap (-) HR HPV (-) Pap 377 Katki et al. Lancet Oncology 2012 避免宫颈疾病的保护作用避免宫颈疾病的保护作用避免宫颈疾病的保护作用避免宫颈疾病的保护作用 Kaiser Northern Californina 对Kaiser 液基细胞学和高危型HPV联合检测的 331,818 名 30岁妇女进行随访 初次筛查后，3年和5年CIN 2+ 和 CIN 3+ 的累 积发病率 表明联合筛查在实际中是非常必要 Katki et al. Lancet Oncology 2012 Kaiser CIN 3+ 累积发病率 Incidence of
8、 CIN 3+ per 1,000 0 1 2 3 4 03660 Pap - HPV - Pap-/HPV- Months of Follow-up Available at USPSTF and ACS/ASCCP websitesAvailable at USPSTF and ACS/ASCCP websitesAvailable at USPSTF and ACS/ASCCP websitesAvailable at USPSTF and ACS/ASCCP websites 新的美国筛查指南新的美国筛查指南新的美国筛查指南新的美国筛查指南 2012201220122012 USPST
9、F and ACS/ASCCP/ASCP USPSTF and ACS/ASCCP/ASCP USPSTF and ACS/ASCCP/ASCP USPSTF and ACS/ASCCP/ASCP 年龄组年龄组年龄组年龄组USPSTFUSPSTFUSPSTFUSPSTFACS /ASCCP/ ASCPACS /ASCCP/ ASCPACS /ASCCP/ ASCPACS /ASCCP/ ASCP 30岁) 妇妇妇妇科科科科检查检查检查检查，新柏氏液基细细细细胞学，HPV检测检测检测检测（包括基因 型） 所有高危型HPV (+) 和/或细细细细胞学(+) 以及一部分高 危型HPV (-) / W
10、NL 进行阴道镜检查镜检查镜检查镜检查 如果阴道镜未发现损伤-单次随机活组织检查 Wright et al. (2011) Am J Clin Path 美国大型美国大型美国大型美国大型 HPV临临临临床研究床研究床研究床研究 美国美国美国美国CLEAR 研究 APTIMA mRNA HPV检测 13,489名常规筛查规筛查规筛查规筛查女性的队队队队列研究(11,647 30岁 ，巴氏涂片正常). 所有ASC-US 妇女进行阴道镜检查 细胞学正常的30岁妇女，hc2 (+) 或 APTIMA HPV (+) 和随机 hrHPV (-)进行阴道镜检查 四分之一ASC-US 妇女活组织检查 Wri
11、ght et al. (2011) Presented at EUROGIN HPV (+) / Pap (-) 女性女性女性女性 发生发生发生发生CIN2CIN2CIN2CIN2，3 3 3 3或癌症的风险或癌症的风险或癌症的风险或癌症的风险 Ronco - Italy:2.2% Cuzick - England:2.8% Mayrand - Canada:3.8% Clavel - France:4.2% ATHENA trial - US:6.1% CLEAR trial - US:4.8% 基于基于基于基于CIN 2,3风险风险风险风险的的的的临临临临床反床反床反床反应应应应 30岁妇
12、女 HPV Status ATHENA (n = 80) CLEAR (n = 11) hrHPV (-)0.3%0.4% hrHPV (+)4.1%3.2% 16/18 (+)9.9%9.5% Other 12 hr (+)2.5%1.8% hrHPV 状状状状态态态态: 30岁岁岁岁 197(4):346-55 NILM / Other HPV+ Massad et al. Am J Obstet Gynecol. 2013 新宫颈癌筛查指南新宫颈癌筛查指南新宫颈癌筛查指南新宫颈癌筛查指南 高危型高危型高危型高危型HPVHPVHPVHPV检测中重要的是什么检测中重要的是什么检测中重要的是什
13、么检测中重要的是什么? ? ? ? 细胞学阴性细胞学阴性细胞学阴性细胞学阴性/ / / /高危型高危型高危型高危型HPVHPVHPVHPV阳性的妇女阳性的妇女阳性的妇女阳性的妇女 HPV HPV HPV HPV 基因分型重要性基因分型重要性基因分型重要性基因分型重要性 HPV 用于宫颈癌初筛 HPV: 改改改改变变变变我我我我们们们们的的的的筛查筛查筛查筛查 涉及主涉及主涉及主涉及主题题题题 HPV 作作作作为为为为初初初初筛检测筛检测筛检测筛检测 细细细细胞学胞学胞学胞学为为为为初初初初筛带筛带筛带筛带来了什么？来了什么？来了什么？来了什么？ 联合检测带来的几乎所有的优点都源于高危型 HPV
14、检测 细胞学为初筛的意义很小 细胞学不是没有意义 细胞学评价的意义, 高危 型HPV阴性/细胞学阳性妇女的意义 忽略细胞学检测大大简化筛查过程 94,370 妇女 随机 传统细胞学 hrHPV DNA 检测 ASCUS 阴道镜 意大利随机初意大利随机初意大利随机初意大利随机初筛筛筛筛研究研究研究研究 hrHPV (+) 阴道镜 Ronco et al. Lancet Oncol. 2010 传统细胞学 hrHPV DNA 检测 HPV 筛查筛查筛查筛查 意大利随机初意大利随机初意大利随机初意大利随机初筛筛筛筛研究研究研究研究 HPV ArmPap Arm 发现时间发现时间发现时间发现时间CIN
15、3CACIN3CA 一期986478 二期80177 总和10666415 Ronco et al. Lancet Oncology 2010 HPV 筛查筛查筛查筛查 意大利随机初意大利随机初意大利随机初意大利随机初筛筛筛筛研究研究研究研究 HPV ArmPap Arm 发现时间发现时间发现时间发现时间CIN3CACIN3CA 一期986478 二期80177 总和10666415 Ronco et al. Lancet Oncology 2010 HPV 筛查筛查筛查筛查 意大利随机初意大利随机初意大利随机初意大利随机初筛筛筛筛研究研究研究研究 HPV ArmPap Arm 发现时间发现时
16、间发现时间发现时间CIN3CACIN3CA 一期986478 二期80177 总和10666415 Ronco et al. Lancet Oncology 2010 HPV 筛查筛查筛查筛查 意大利随机初意大利随机初意大利随机初意大利随机初筛筛筛筛研究研究研究研究 HPV ArmPap Arm 发现时间发现时间发现时间发现时间CIN3CACIN3CA 一期986478 二期80177 总和10666415 Ronco et al. Lancet Oncology 2010 HPV 筛查筛查筛查筛查 意大利随机初意大利随机初意大利随机初意大利随机初筛筛筛筛研究研究研究研究 HPV ArmPap Arm 发现时间发现时间发现时间发现时间CIN3CACIN3CA 一期986478 二期80177 总和10666415 Ronco et al. Lancet Oncology 2010 HPV 筛查筛查筛查筛查 意大利随机初意大利随机初意大利随机初意大利随机初筛筛
