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1、睡眠障 碍诊 断标准及治疗指南的解读 张永华杭州市第七人民医院 一 、 疾病概述 睡眠障碍 （）系指睡眠 觉醒过程中表现出 来的各种功能障碍。睡眠质 量下降是人们常见的主诉。 “ 睡眠障碍 ” 一词在睡 眠专 科医生、相关专科医生 （包括心理医 生、精神科医生和神经科医生） 、其他医学专业医生以及 一般大众眼 中有着不同的含 义。如 在睡眠专科医生看来 ，所有与睡眠 觉醒有关 的问题都属于睡眠障碍 ，这 一点 从他们 常用的 国际睡眠障碍分类标准中可以明显看出；在心理科、精神科和神经内科医生看来 ， 常见的睡 眠障碍主要包括四大类 ： 睡眠的发动与维持困难 （失眠 ）、 白天过度睡眠 （嗜睡）
2、、 24 小时 睡眠 觉醒周期紊乱 （睡眠 觉醒节律障碍 ）、睡眠中的异常活动和行为（睡行症、夜 惊、梦 魇）；对于其他专科医生而言 ，睡眠障碍的种类就更加 局限， 如对呼吸科和耳鼻喉科医生来 说 ，最常见的可能就只是呼吸相关睡眠疾病 ；而对 一般公众而言 ，睡眠障碍也许只意味着 失 眠。 因此，我们在此介绍几种国际、 国内常用的诊断工具和治疗原则 ， 以助大家更系统地了 解睡眠障碍相关疾病 。 二、 常用睡眠障碍的分类标准 睡眠障碍主要有三大诊断系统： 3， 5和 10 ，三种诊断标准在结构和内容 上明显不同，尤其是较早的版本之间，如 19 95年 对 一年 内睡眠中心同 一批睡眠 障碍病人
3、采用三种诊断系统 分类 ，结果根据 10，最常见的是非器质性失眠症（46） ； 根据 ，最常见的是基于其他精神疾病的失眠（46） ；根据 ，最常见的是与焦虑 有关的睡眠障碍 （30）。但2 0 1 3年的 5版本和 2 014年的 3版本均能看出在尽量 提高 一致性 的趋势。 （ 一 ）睡眠障碍国际分类（， 3 ） 3为 2 014年美国睡眠医学会 （）发布的第三版本。该标准将睡眠障碍分为七 大类 ：失眠障碍（），睡眠相关呼吸障碍（ ）， 中枢性过度嗜睡障碍 （ ），昼夜节律睡眠 觉醒 障碍 （ ），异态睡眠（），睡眠相关运动障 碍（ ），其他睡眠障碍（ ）。 并于 文末另外附加两大类 ，：躯
4、体或神经相关性睡眠障碍 ； ： 10编码的物质滥用性睡眠 障碍。 （二）精神 障碍诊断与统计手册（ ， 5） 5 为 20 13 年美国精神医学学会 （） 发布 。该版本将睡眠障碍 更新为睡眠 觉 醒障碍 （ ） ，并包括八大类 ： 失眠障碍 （ 7 1 ），过度嗜睡障碍（），发作性睡病（ ），与 呼吸相关的睡眠障碍（ ），昼夜节律睡眠 觉醒障碍 （ ） ，异常睡眠（ ），物质药物所 致的睡眠障碍 （ ）和其他睡眠障碍。 （三）疾病和有关健康问题的国际统计分类第十版（ 10） 10为颁布的疾病诊断标准。睡眠障碍主要列于第五章（精神与行为障碍分类） 和第六章（神经系统疾病）中， 第五章将非器质性
5、睡眠障碍 （51） 分为 8类： 非器质性 失眠症 （5 10 ），非器质性嗜睡症（5 1 1），非器质性睡眠 觉醒节律障碍 （512），睡行 症 （夜游症）（5 1 3），睡惊症（夜惊症）（5 1 4），梦魇（515），其他非器质性睡眠障碍 （5 18 ）， 非器质性睡眠障碍 ，未待定（519）。第六章将睡眠障碍 （47 ）分为 7类 ：入 睡和维持睡眠障碍（失眠）（470），过度睡眠障碍（嗜睡）（471），睡眠 觉醒节律障碍 （472） ，睡眠 呼吸暂停 （4 73 ），发作性睡病和猝倒症（474），其他睡眠障碍（478）， 睡眠障碍，待分类（479）。 综合可见 ，三个系 统关于睡眠障碍
6、的分类标准大体 一致 。总体而言，因针对使用人群的 差异， 3 的分类最为详细 ，涵盖更为广泛。但在 一些亚型 的划分上三者有所不同 ，如 3设有睡眠相关运动障碍分类 ，不安腿综合征包括其中 ，但 5 中 ， 不安腿综合征 列于异常睡眠 （）分类。 10 中睡行症、梦惊症、梦魔为主要分类列出 ，而 在 5和 3中均为异态睡眠的亚型 。又如发作性睡病， 3中为中枢性过度嗜睡 障碍的亚型 ， 5单独列出，而 10 则列于神经系统疾病中。 三、常见睡眠障碍的诊断标准 以 3的分类为主线，对三种分类系统的诊断标准进行比较 。 （ 一 ）失眠障碍 1慢性失眠障碍 3 0742（？5 1 0 1） 涵盖了
7、：慢性失眠、原发性失眠、继发性失眠、 共病性失眠 、入睡和维持睡眠障碍、儿 童行为性失眠症、入睡相关性障碍、设限性睡眠障碍。 诊断标准： 均须具备 主诉（满足至少 一项 ）： 1 入睡困难 ； 2 睡眠维持困难；3早醒； 4 不 能按时上床睡觉 ； 5 没有父母或看护者的 干预则无法入睡 。 日间症状 （满足至少 一项 ）： 1 疲劳或全身不适 ； 2注意力、注意维持能力或记忆力减退 ； 3学习、工作和或社交 能力下降 ； 4情绪波动或易激惹 ； 5日间思睡 ； 6 行为紊乱（如： 多动、冲动、攻击）； 7 兴趣、精力减退；8 容易出错发生事故 ； 9 睡眠过度关注或对睡眠状况不满意 。 睡眠
8、问题非单纯为无睡眠条件 （没有足够的时间睡眠）或睦眠环境不合适所致 。 72 睡眠障碍和相关日间症状每周至少发生 3次。 睡眠障碍和相关日间症状至少持续3个月。 睡眠问题不能用其他睡眠障碍来更好地解释。 注 ： 1 ） 若睡眠障碍为 周期性发生 ，持续数年，但 一次可 能持续数周 。虽然每个周期持 续时间都达不到3个月，但考虑 一直来持续 间断出现睡眠障碍，因此应该诊断为慢性失眠障 碍 。2） 若长期服用催眠药物后睡眠尚可， 因此即使服药情况下不符合诊断标准，但是慢性 失眠障碍的诊断也适用于该类人群，尤其是那些无法不关注自己是依靠药物睡眠的人群。3） 注意共存疾病下的诊断，如慢性疼痛、食管反流
9、等，可能导致睡眠障碍，需要辨识疾病与睡 眠问题的相关 性，如果疾病是睡眠问题的唯 一原因 ， 则不符合本诊断。 4 ）慢性失眠障碍可 独立或共病于精神障碍、躯体疾病或物质滥用。5 ）主诉为睡眠质量差 ，不清醒，或醒后无 恢 复感，若不伴有入睡或维持困难等 （即中的任 一条 ） 则不足以诊断为失眠障碍 。6 ）睡 眠障碍的严重程度多是基于患者的主观睡眠体验来评价，而且不同年龄层的人也有区别 。对 于儿童和青少年，入睡时间20就意味着临床意义的睡眠障碍，而对于中老年人，入睡 时间30为有临床意义。早醒通常认为是比预期 时间早醒至少 30，并且与正常睡眠 时候相比总睡眠时间减少。 7 ）因为入睡联结
10、（ ）在少年儿童中 较常见，因此这种现象只有在以下情况才认为是疾病：这种联结是很有问题的，苛刻的（如 长时间 的摇晃 、开车兜风等 ）； 在联结状态缺乏 下，入睡明显延迟或睡眠棄乱 ；经常需 要看护者的干预才能入睡或是再次入睡。不过孩子出现拒绝上床睡觉也可能存在潜在的焦虑 或恐惧 ， 如害怕 一个人睡觉 ， 害怕黑夜 ，或是梦魇等。 8 ） 如果睡眠问题仅在频率和持续时 间上不满足诊断标准 ，这时候应该诊断为短期失眠障碍。 5：307 42（5 1 0 1 ）78052（4700） 1） 诊断要点与 3基本相同， 除了 ，还包括：失眠不能归因于某种物质（例 如 ： 滥用 的毒品、药物）的生理效
11、应。： 共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的 主诉。但 3在疾病的基本特征中有提到， 标准 一致 。 2 ）急性和短期失眠 （即症状持续少于3个月，但符合频率、强度、痛苦和或损害的全 部诊断标准）应被编码为其他特定的失眠障碍。 3）共病性问题的观点基本 一致 ， ？ 可独立或共病于精神 障碍等 。但 5中特别指出， 失眠障碍的诊断应该是在失眠足够严重或需要临床关注时 ，否则没有单独诊断的必要。 4 ）非恢复性失眠， 即虽然有正常的睡眠时间 ， 但却没有感觉休息好 ，没有恢复精力。 这种情况如果单独出现，而且频率、持续时间、日间不适和功能损害均满足诊断标准的话， 可诊断为其他特定的失眠障碍
12、或未特定的失眠障碍。 5）严重性的判定上基本 一致 ，且均提到 “ ” 。为了便于量化，主观入睡时间 超过 20 3 0表示入睡困难；在入睡超过20 30后的主观觉醒 ；早醒的判 断上通常是认 为比预期早至少 30，在总睡眠时间未达到 65之前。 5 虽未对年龄层分别说明，但 73 也指出随着年龄增加 ，睡眠时间会减少，睡眠结构也会发生改变。因此也不是所有存在夜间 睡眠紊乱的人都会出现日间不适感或功能损害，如 一些健康老年人 ，虽然晚上连续性睡眠差， 但他们自认为自己是好睡眠者 。 10： 诊断标准较上两种简略 ，诊断范围也相对宽些：存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒 ； 睡眠紊乱每周至少3次 ， 持续至少 1 个月 ；日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；睡 眠量或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会和职业功能 。持续时间为1个月及以上， 有别于 5和 3。 2短期失眠障碍3 074 1（5 102 ） 别名 ： 急性失眠 、适应性失眠 “ 睡眠障碍和相关日间症状持续时间不到3个月 ” 为与慢性失眠在诊断条目上的区别 。 注 ：1） 短期失眠障碍患者主诉睡眠觉醒障碍可能平均每周少于 3次，但具有临
