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1、2018/11/18,海军总医院神经内科,心因性头晕的诊断治疗 Diagnosis and Treatment of Psychogenic Dizziness,海军总医院神经内科 Dept. Neurology, Navy General Hospital 戚 晓 昆(Qi Xiaokun) 2015-05-09,2018/11/18,海军总医院神经内科,内容概要,一、头晕的概念及症候 二、心因性头晕的发生率 三、心因性头晕的临床表现 四、心因性头晕的发病因素 五、心因性头晕的治疗 六、心因性头晕的鉴别诊断 七、心因性头晕的表现举例,2018/11/18,海军总医院神经内科,一、头晕的概念及
2、症候,2018/11/18,海军总医院神经内科,“头晕 dizziness ”的概念分类,头昏 lightheadedness：头沉，大脑不清晰感 眩晕 vertigo：运动错觉(视觉及主观感觉旋转) 晕厥前状态presyncope：晕，眼前发黑，心慌 失衡 disequiliblium：不稳感。,一、头晕的概念及症候,2018/11/18,海军总医院神经内科,一、头晕的概念及症候,20,2018/11/18,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候,2018/11/18,海军总医院神经内科,二、心因性头晕的发生率 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56
3、:436,心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14%,2018/11/18,海军总医院神经内科,二、心因性头晕的发生率 Brandt 2006,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析,2018/11/18,海军总医院神经内科,2018/11/18,海军总医院神经内科,Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83,2018/11/18,海军总医院神经内科,二、心因性头晕的发生率 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析,后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 138例(22.8
4、1%) 心因性头晕 120例(19.83%) 高血压病头晕 120例(19.83%) 偏头痛头晕 29例(4.79%) 其他： 56例,邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,2018/11/18,海军总医院神经内科,二、心因性头晕的发生率 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) 后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) 偏头痛眩晕 31例( 8.4%) 高血压病眩晕 18例( 4.9%) 心因性眩晕 17例( 4.6%) 颈椎病性眩晕 4例( 1.1%) 梅尼埃病
5、 4例( 1.1%),邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5):350-352.,2018/11/18,海军总医院神经内科,研究方法： 选取40名曾发生过急性眩晕事件的患者，其中24名病后有慢性头晕，16名病后无慢性头晕。 对所有患者进行焦虑抑郁评分（HADS）及改良的NEO人格量表评分（NEO-PI-R）。 结果： 焦虑抑郁及（或）内向特质的患者易在急性事件后出现慢性精神性头晕（P0.05）,三、心因性头晕表现,Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83,结论： 约25%的心因
6、性头晕患者病前曾有急性事件发作（如后循环缺血等）的病史。这可能与急性事件后，由于精神心理原因，使自身状态不能完全恢复至病前有关。 焦虑抑郁及（或）内向特质的急性事件患者，易在事件后出现慢性心因性头晕；而适应力强、开朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出现慢性心因性头晕的比例小很多。,三、心因性头晕的表现,Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83,心因性头晕定义： 是神经-精神-耳科相关的一类疾病 对自身运动及复杂的视觉冲突超敏的一类长期的临床症候 时间：多在3个月及以上 主要为非旋转性的头晕或不稳感,少数为模糊的或非真性眩晕感，无眼
7、震，眼动常不配合。,三、心因性头晕的表现,Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83,2018/11/18,海军总医院神经内科,三、心因性头晕的表现,临床特点： 头晕(或“眩晕”)几乎天天存在， 呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作 伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大, 睡眠、消化常有问题。 起病常有情感诱因或受刺激， 患者愿意穷尽检查和治疗; 精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the scie
8、nce. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,2018/11/18,海军总医院神经内科,董秦雯, 戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771., 768 ,2018/11/18,海军总医院神经内科,三、心因性头晕的表现,临床特点： 临床分型：208例总结分析 焦虑-抑郁状态型：176例(84.62%) 治疗：黛力新 转换性障碍型： 18例( 8.65%) 治疗：心理暗示+葡萄糖酸钙注射诱导 躁狂状态型： 14例( 6.73%) 治疗：黛力新+丙戊酸钠缓释片,董秦雯, 戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治
9、疗方法分析.中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771.,2018/11/18,海军总医院神经内科,四、心因性头晕的发病因素,发病原因分析： 患者或许发生在某些疾病后；但多数当前已经无明显器质性损伤，少数为共病。 患者一般无严重前庭疾病病史； 一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质) 有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕 相对受教育程度较低，或综合素质较低。,五、心因性头晕的治疗,心理调整及教育：消除精神紧张情绪 暗示疗法治疗： 语言性暗示： 药物性诱导： 抗焦虑、抑郁性药物治疗：黛力新、SSRI等药物治疗,2018/11/18,海军总医院神经内科,氟哌噻吨 大剂量：主要拮抗突触后
10、膜DA受体，降低DA能活性 小剂量：主要作用于突触前膜DA自身调节受体（D2受体）， 促进DA的合成和释放 突触间隙中的DA含量增加 ，抗焦虑抑郁 美利曲辛 抑制突触前膜对NA和5-HT的再摄取作用 突触间隙中的单胺类递质含量增加，抗抑郁,黛力新的药理作用,氟哌噻吨 黛力新 抗焦虑抑郁 美利曲辛 协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强 的摄取抑制作用 拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用 美利曲辛可对抗大剂量氟哌噻吨产生锥外副作用,综合作用,黛力新与其他抗抑郁药的作用机制比较,副作用少 起效快 治疗谱广 价格经济 单一
11、作用机制 （SSRIs） 多种作用机制 （TCAs） 理想抗抑郁药 黛力新,黛力新的临床应用,用量与用法 （起效时间：1-5天） 成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片 严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片， 老年患者：每天1片，早晨口服 维持剂量：每天1片，早晨口服 长时间应用的问题：No problem,六.心因性头晕的鉴别诊断,1.良性发作性位置性眩晕(BPPV) 2.前庭性偏头痛 3.后循环缺血（恶性头晕/眩晕）,2018/11/18,海军总医院神经内科,2018/11/18,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断,1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症 临床表现
12、 头位变化时发作眩晕： “不堪回首” 发作时间特点: “以秒计算” 发作时眩晕,不发作时仍可头昏,头沉 生活当中：“望床兴叹”，“俯首帖耳” 自我好转性，亦可复发 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候, 听力检查及温度试验正常；,2018/11/18,海军总医院神经内科,BPPV的机制,2018/11/18,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断,BPPV的手位复位治疗 手法复位的说明 Epley manoeuvre 后半规管 Semont manoeuvre 后半规管 Barbecue manoeuvre 水平半规管 垂直半规管耳石的复位,2018/11/18,海军总医院神经内科,六
13、.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛 (Vestibular migraine),六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),2018/11/18,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),Vestibular migraine确定诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min72h； 符合ICHD的有或无先兆的偏头痛症状； 伴有至少50%前庭发作的1项或多项的偏头痛症状： 头痛至少有下列中的2个特点：单侧、脉冲样、中重度疼痛、活动可加重症状； 畏声、畏光； 视觉先兆； 其
14、他前庭疾病或头痛都不能解释。,2018/11/18,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),Vestibular migraine可能的诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min72h； 至少符合前述标准和的中的一项(有偏头痛史或发作时有偏头痛症状) 其他前庭疾病或头痛都不能解释。,2018/11/18,海军总医院神经内科,邱峰, 黄鑫, 戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志, 2014, 53(12):961-964.,六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant verti
15、go),恶性头晕/眩晕: 通常是指危及生命或严重致残的眩晕，如脑梗死（后循环为主）、急性冠脉综合征、急性心律失常、主动脉弓夹层、肺栓塞、中毒等. Sloane认为：眩晕诊治的两大任务 及时识别恶性眩晕,挽救生命 诊治良性眩晕,提高生活质量,六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo),恶性头晕/眩晕: 通常是指危及生命或严重致残的头晕/眩晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等. Sloane认为：头晕/眩晕诊治的两大任务 及时识别恶性头晕/眩晕,挽救生命 诊治良性头晕/眩晕,提高生活质量,恶性眩晕易被忽视和漏诊。 一项44岁以上的头晕患者回顾性研究：,头晕 1666例,其他病因,脑梗死:46(2.8%),TIA: 7(0.4%),急诊正确诊断： 30(65.2%),急诊未正确诊断：16(34.8%),Kerber KA, et al.Stroke among patients with dizziness,vertigo,and imbalance in the emergency department:a population-based study. Stroke,2006,37:2484-2487 .,六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性
