落实行标,提升cssd管理

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1、医院感染规范化、标准化管理 培训班 落实行业标准 提升CSSD管理内涵 北京协和医院消毒供应中心 张 青 内容提要 医院感染规范化、标准化管理 培训班 落实CSSD管理规范中存在的问题 医院CSSD管理规范（WS310.1-2016）管理要求 落实规范标准 提升CSSD管理内涵 医院感染规范化、标准化管理 培训班 一、落实CSSD管理规范中存在的问题 落实标准中CSSD管理存在的问题 数据来源：2013年、2014年和2016年中华护理学会CSSD专委会全国专项调查表 78% 80% 82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 2013年 2014年 2016年 84% 91% 9

2、3% CSSD实现集中管理的实现集中管理的比例比例 集中管理有待进一步落实 2013年标准追踪评价，对9省市365所医院调查显示： 其中215所医院实现了集中管理，实现CSSD集中管理的省份最高达85%，最低为36.6%； 有125所医院集中管理在进行中；25所尚未实现CSSD集中管理，主要是县级医院。 215家 59% 150家 41% 125家医院 集中管理在进行中； 25家医院 未实现集中管理。 已实施集中管理 未实施集中管理 其中实现集中管理的 省份中，集中管理的 比例最高达85%， 最低为36.6% 落实标准中CSSD管理存在的问题 集中管理有待进一步落实 2016年对11个省的省级

3、及市级医院的专题调查数据显示，CSSD实现集中管理分别上升至 92%和62% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 59% 92% 62% CSSD已已实施集中实施集中管理比例管理比例 硬式腔镜器械处理实现集中管理：25%和32% 软式腔镜器械处理实现集中管理：17%和15% 口腔器械实现集中管理：38%和32% 落实标准中CSSD管理存在的问题 集中管理有待进一步落实 落实标准中CSSD管理存在的问题 集中管理有待进一步落实 专科手术器械的知识专科手术器械的知识欠缺欠缺 专科、精密器械的清洁度及功能的检查方法 手术器械组成的规定、特点、数量等

4、方面的要求 专科器械的分类（如剥离子专科专用各不相同） 与与OR不能及时有效不能及时有效的沟通的沟通 专业专业培训跟不上专科的发展培训跟不上专科的发展 数据来源：2013年和2016年中华护理学会CSSD专委会全国专项调查表 2016年岗位设置 数量 比例 精密手术器械 清洗岗 位 653 57% 精密手术器械装配包 装岗位 697 61% 清洗质量检查 751 66% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2013 2016 27% 57% 设置精密手术器械设置精密手术器械的岗位的岗位 落实标准中CSSD管理存在的问题 制度（岗位职责、操作规程、质量标准） 不能体现科学管理，

5、不能紧跟专业发展 制度建立有，笼统不完善，为建制度而制度 岗位设置有，细则不明确，职责与操作脱节 操作规程有，要点不突出，缺细化质量标准 关系脱节 质量质量 标准标准 岗位岗位 职责职责 操作操作 流程流程 落实标准中CSSD管理存在的问题 制度（岗位职责、操作规程、质量标准） 不能体现科学管理，不能紧跟专业发展 张宇, 冯秀兰, 任伍爱, 钱黎明, 巩玉秀. 医院消毒供应中心落实三项标准的调查. 中国感染控制杂志, 2014, 13(4): 193-197 张宇, 巩玉秀. 外来医疗器械的规范化管理. 中国护理管理, 2014,14(4) 410-411. 2013年，九省市365所医院WS

6、310.1-3实施情 况追踪评价显示： 落实标准中CSSD管理存在的问题 外来器械及植入物的管理有待规范 外来器械处理的现状与问题 外来器械的处理存在安全隐患 医院感染规范化、标准化管理 培训班 器械接收环节器械接收环节 - 器械厂商不能及时送达器械 - 从其它医院或外院送来的器械不 清洁 - 送达的植入物没有提供品规的明 细及追溯信息条码 - 器械厂商送来的外来器械是否是 院内已经招标的CSSD不能确认 -CSSD索要产品说明书难，厂商 不提供 - 清洗消毒灭菌环节清洗消毒灭菌环节 - 超重超大器械处理困难 -没有提供原厂清洗流程、消毒及 灭菌参数说明书。 -厂商不让进行拆分 -植入物螺钉清

7、洗困难 - 器械用后处理环节器械用后处理环节 - 用后存在交叉感染风险 用后外来器械多数为直接带走 若为HIVHCVHBV、梅毒等感染 的仅用酶洗液浸泡后取走，用后处 理存在巨大交叉感染的风险 - 在5个省（市）106所医院的调查中，外来医疗器械灭菌包存在超大超重现象 的有 48 所，占45.3%。 周彬, 巩玉秀, 张宇. 医院植入物与外来医疗器械管理和处置现况研究. 中国医院建筑与装备, 2015年10期 在各级别医院CSSD灭菌包超重原因的调查中，外来器械是灭菌包超重的最 主要原因（比例78%）。 张宇, 冯秀兰, 任伍爱, 钱黎明, 巩玉秀. 医院消毒供应中心落实三项标准的调查. 中国

8、感染控制杂志, 2014, 13(4): 193-197 外来器械处理的现状与问题 外来器械是超大超重包的主要原因 17% 29% 54% A 有，且说明书规范 B有，但说明书不规范 C 无 2016年中华护理学会CSSD专委会全国CSSD说明书应用现状调查结果 2016年903所医院调查中数据显示， 仅有17%的医院可以获取到外来器械 厂商提供的规范的说明书，而54%的 医院目前仍无法得到产品说明书的信息。 在5个省（市） 106所医院调查中结 果显示：仅有 19 所 医疗机构获得生产厂 商提供全部外来医疗 器械处理说明，比例 为17.9%。 外来器械处理的现状与问题 外来器械厂商规范提供说

9、明书比例低 数据来源：2015年中华护理学会CSSD专委会全国764家医院外来器械与植入物处理现状调查结果 选项选项 医院（家）医院（家） 未处理直接取走未处理直接取走 36 手术室清洗后取走手术室清洗后取走 420 CSSD清洗后取走清洗后取走 66 CSSD清洗消毒后取走清洗消毒后取走 219 其他其他 23 总计总计 764 结果显示，55%的医院目前仍然是“手术室清洗后取走”；仅有29%的医 院已经执行“CSSD清洗消毒后取走”。 5% 55% 8% 29% 3% 未处理直接取走 手术室清洗后取走 CSSD清洗后取走 CSSD清洗消毒后取走 其他 外来器械处理的现状与问题 外来器械用后

10、处理不规范 数据来源：2015年中华护理学会CSSD专委会全国764家医院外来器械与植入物处理现状调查结果 在调查中，有23家医院在“其他”项中进行了描述，从中可以看出各家医 院在处理上没有统一的标准和流程。 外来器械处理的现状与问题 外来器械用后处理不规范 二、医院CSSD管理规范（WS310.1-2016） 管理要求 WS310-2016 1.范围 2.规范性引用文件 3.术语和定义 4.管理要求 5.基本原则 6.人员要求 7.建筑布局 8.设备设施 9.耗材要求 10.水与蒸汽质量要求 管理要求修订： 将管理内容集中，原标准 第 10 章“相关部门管理 职责与要求”归并入第 4 章“管

11、理要求” 对第4章“管理要求”做 了调整和补充 医院消毒供应中心第一部分：管理规范 增加了植入物与外来器 械专岗负责 工作质量分析与持续改 进要求 医院层面 CSSD层面 明确各职能部门对CSSD的相应管理职责 强调了主管部门应履行的职责 解决落实 集中管理实施中的问题 人员调配 质量管理评价 岗位培训制度 补充了植入物与外来器械的管理要求 管理规范：修订内容 管理规范：修订内容 4.2 相关部门管理职责与要求 4.2.1 应在主管院长领导下，在各自职权范围内，履行对CSSD的相应管理职责。 4.2.2 主管部门应履行以下职责： a) 会同相关部门，制定落实CSSD集中管理的方案与计划，研究、

12、解决实施中的问题； b) 会同人事管理部门，根据CSSD的工作量合理调配工作人员； c) 负责CSSD清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，制定质量指标，并进行检查与评 价； d) 建立并落实对CSSD人员的岗位培训制度；将消毒供应专业知识、医院感染相关预防与控 制知识及相关的法律、法规纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件。 管理规范：修订内容 4.2 相关部门管理职责与要求 4.2.3 护理管理、医院感染管理、设备及后勤管理等部门还应履行以下职责： a) 对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价； b) 发生可疑医疗器械所致的医源性感染

13、时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提 出改进措施； c) 对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗消毒与灭菌设备的配置与 性能要求提出意见； d) 负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、 验收制度；专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案； e) 保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修 ； f) 定期对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。 4.2.4 物资供应、教育及科研等其他部门，应在CSSD主管院长或职能部门的协调 下履行相关职责，保障C

14、SSD的工作需要。 管理规范：修订内容 4.3 消毒供应中心 4.3.1 应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理 、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 4.3.2 应建立植入物与外来医疗器械专岗负责制，人员应相对固定。 4.3.3 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录。 4.3.4 应定期对工作质量进行分析，落实持续改进。 4.3.5 应建立与相关科室的联系制度，并主要做好以下工作： a) 主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结 构、材质特点和处理要点； b) 对科室关于灭菌物品的意见有调查、反馈，落实，

15、并有记录。 管理规范：修订内容 4.1.6 医院对植入物与外来器械的处置及管理应符合以下要求 1. 应以制度明确相关职能部门、临床科室、手术室、CSSD在植入物与外来医 疗器械的管理、交接和清洗、消毒、灭菌及提前放行过程中的责任。 2. 使用前应由本院CSSD（或依据本标准4.1.8规定与本院签约的消毒服务机构）遵 照WS310.2和WS310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测；使用后应经CSSD清洗消 毒方可交还。 3. 应与器械供应商签订协议，要求其做到： 1）提供植入物与外来医疗器械的说明书（内容应包括清洗、消毒、包装、灭菌方法与参数） 2）应保证足够的处置时间，择期手术最晚应于术前日15

16、时前将器械送达CSSD，急诊手术应 及时送达。 4. 应加强对CSSD人员关于植入物与外来医疗器械处置的培训。 三、落实规范标准 提升CSSD管理内涵 完善管理制度与手术器械处理流程，保障手术器械无菌质量 细化手术器械岗位 建立手术器械岗位职责及工作细则 根据手术峰值，建立并落实弹性排班 制度 建立手术器械岗位每日交接班制度 建立岗位培训制度 - 建立专项手术器械的技术操作处理流程 硬式内镜 软式内镜 神经外科立体定向 超声刀清 达芬奇机器人 动力系统 外来手术器械 - 实施集中管理经验分享 完善修订现有的管理制度 完善手术器械的各项处理流程 制度建立与质量管理 科学高效的器械分级管理，降低器械循环使用中的风险 实施集中管理经验分享 建立手术器械基数库 建立高风险手术器械目录及分级 高风险各专科急需物品 高风险唯一器械包 精密贵重器械 建立手术器械应急处理程序