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1、冠心病人术前评估和麻醉处理,复旦大学附属中山医院麻醉科,1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数,心脏病 724296 癌症 538947 中风 158060 COPD 114381 肺炎流感 94828,意外事故 93207 糖尿病 67574 自杀 29264 肾病 26295 慢肝 24936,共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%,有关冠心病在美国的统计,2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心脏病的发病率尤高 现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD 造成 每年60万例次心导
2、管检查，25 30万例CABG，PTCA不断增加 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于CAD的高危状态,上海市2000年公布的户籍调查,60岁以上老年人占18.2，65岁以上老人占13.8%。预计2025年时 60岁以上老年人将占总人口的33% 65岁以上老年人将占总人口的25%,据调查，从1964年至1999年，80岁以上老人从2.92万增至28.49万，35年内上升近10倍,关注医疗保健领域的经济问题,各国在医疗健康事业上投资（卫生费用）占国民生产总值（ gross national product, GNP）的比例不断增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是
3、社会老龄化 医疗技术高科技化 新药不断涌现 高级仪器 病人对医疗保健的期望值提高,医疗费用增长大大超过GNP 的增长！,卫生费用增长与GNP增长比值,冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题 也将成为我国今后重要的临床问题,近40年来在此领域的主要研究成果,1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究,近40年来在此领域的主要研究成果,90年 术后心肌缺血对不良结局的预示 9
4、1年 常规DT检查 92年 术后心肌缺血对长期存活的预示 95年 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血 96年 围术期受体阻滞剂改善长期存活率 96年 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药,有关术前心脏评估的逻辑推理,围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一，因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题 术前心脏危险因素评估、鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局,心脏评估的目标,确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等） 判断术前冠状动脉旁路手术
5、是否对病人有益,术前心血管评估的主要手段,其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础,病史、体格检查和ECG检查可以,确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等） 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况） 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等,75%缺血意外和20 30%心梗为“Silent” 所有心梗中30 90%无前驱症状 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 25 50% CAD病人的12导联心电图可正常 另有20 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断 以往有心梗的病
6、人仅25 50%可作出诊断,病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限,冠心病易患因素,男性 老年病人 吸烟史 高血压病 糖尿病，高脂血症 血管病变 肥胖,已知冠心病病人，应了解,心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况 体能状况,心肌梗死病史,急性心肌梗死（0 7天） 近期内心梗（ 6个月）,心梗时间和围手术期再次心梗的发生,高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率,以往观点 心梗后3 6个月禁忌进行外科手术 此观点存在较大问题 科学性不够 研究方法学有缺陷 回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化
7、处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响,目前已不再考虑心梗后3 6月才行外科手术的界限,心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行 病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要 病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定 心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF 0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证,心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低,体能储备受损 运动心电图显示ST段压低 2 mm 运动试验达最
8、大运动量时血压降低 DTS检查存在可逆性充盈缺损,20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机,普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学 限期手术病人 低危病人 一般心梗4 6周后就可进行外科手术 高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时行CABG或PTCA术,心绞痛病史,稳定型心绞痛 不稳定心绞痛,稳定型心绞痛严重程度分级,1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛,不稳定冠脉综合征,近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心
9、肌缺血危险 不稳定型心绞痛 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 4级）,心功能分级,级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等 级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适,心功能分级,级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适 级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感,术前常规无创检查的指征,冠心病危险程度达到中危 患者体能储备 4 MET 高危的外科手术,常规心电图检查（12导联）,多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现 心律紊乱：各种
10、早搏、传导异常和房颤等 ST-T改变 左心室肥大,常规心电图检查的价值,价值 作为术前进一步心脏检查的依据 术前心电图改变可以指导术前治疗 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及时发现术中和术后异常 缺点 缺乏特异性，需要结合临床判断,动态心电图检查（ Ambulatory ECG）,利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心律紊乱和心率变化 Raby等人研究 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发症 144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症 因此认为：敏感性92%，特异性88%,动态心电图的价值,Raby、Fleishe
11、r和Mcphail等以为 动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价值 但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出 动态心电图不仅阳性预示率低（4 15%），而且阴性预示价值也低，不适合术前心脏危险的分层评估 Circulation 1996, 93: 1278 1317,运动心电图检查,通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心脏并发症的高度危险,运动心电图的价值,敏感性为 81% 特异性为 67% 阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心病
12、的可能 可以判断病人对应激的耐受程度 缺点是：部分病人缺乏运动能力，难以完成运动试验。如下肢血管病变的病人等,放射性核素扫描,201铊扫描有两种方式 运动201铊扫描 药物激发201铊扫描 静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后 有201铊再分布，表示心肌缺血 无201铊再分布，可能是梗死病灶,放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能状况，判断是否存在心肌缺血,放射性核素扫描的价值,运动201铊扫描的敏感性达 94%，特异性为82% 药物激发201铊扫描的敏感性为 85%，特异性为90% 对冠心病的诊断有帮助，但不能评估心脏功能状况
13、 最大缺点是检查结果与实际结果无显著的相关性，提示其对预后的警示作用较差,放射性核素扫描的价值,阳性预示价值420，阴性预示价值98100 准确性不高 是否能够改变治疗方案 目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案 利弊权衡结果是否利大于弊 不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间,Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511,Positive likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 0.2,超声心动图检查,检查
14、方式 常规超声心动图 应激超声心动图 运动应激试验 药物应激试验（多巴酚丁胺）,常规超声心动图,心脏的基本解剖结构 了解心室壁的运动情况 了解心瓣膜的活动情况 测量压力 测量心脏射血分数,超声心动图应激试验,利用药物或运动使心脏应激 多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用 可以发现心脏应激后心肌缺血的表现 出现心室壁活动异常 原有心室壁活动异常加重,超声心动图检查的价值,临床充分肯定其价值，已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目 对左心室射血分数的预示作用尚有争论 术前超声心动图应激试验的敏感性和特异性分别达到87%和99%，被认为对围手术期心脏并发症的发生率最具有警示作用,超声心动图检查的价值,
15、阳性预示价值725，阴性预示价值93100 准确性不高 阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值 是否能够改变治疗方案 目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案 利弊权衡结果是否利大于弊 不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间,Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511,Positive likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 0.2,多巴酚丁胺应激超声心动图的价值,冠状动脉造影,是诊断冠心病的“黄
16、金标准” 冠状动脉造影的指征 药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重 近期心绞痛症状加重 运动试验心电图阳性 潘生丁 - 铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损 超声心动图应激试验有异常的心室壁活动,有关进行冠状动脉造影的建议,除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处 冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主支或三支冠状动脉病变者,增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病,糖尿病 高血压 心瓣膜病变 慢性阻塞性肺病（COPD） 肾功能不全 血液系统疾病,冠心病人术前评估指南,应将以下三种情况结合进行综合评估 冠心病的严重程度（Clinical Predictors） 病人的体能储备（Functional Capacity） 外科手术的危险程度（Surgical pr
