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1、食管胃底静脉曲张出血的防治共识 （2009年版）,内 容,食管胃静脉曲张的自然史 消化道静脉曲张的记录方法 食管静脉曲张的内镜分级 食管胃底静脉曲张出血的一级预防 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 食管胃底静脉曲张出血的二级预防 常用内镜下治疗方法及并发症处理 食管胃底静脉曲张的治疗标准及随访,食管静脉曲张的自然史,年8%,1年12%,3年31%,年5-15%,2年60%,HVPG,肝贮备功能 （Child分级）,静脉曲张,10mmHg,决定静脉曲张破裂的主要因素,曲张静脉 壁的张力,血管直径,在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会,静脉内的压力,HVPG,当HVPG降至12mmHg时不
2、会发生静脉曲张破裂,HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低,出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低,消化道静脉曲张的内镜记录方法,部位（L） Le：静脉曲张位于食管（s m i） Lg：静脉曲张位于胃部（f b a） Ld：静脉曲张位于十二指肠（d1 d2 d1,2） Lr： 静脉曲张位于直肠 注：多段或多部位使用相应部位代号联合 表示,直径(D) D0.3 曲张静脉0.3cm D1.0 曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5 曲张静脉最大直径1.0-1.5cm D2.0 曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0 曲张静脉最大直径2.0-3.0cm D4.0 曲张静脉最
3、大直径3.0-4.0cm 曲张静脉最大直径4.0cm，按D+直径数字方 法表示,危险因素（Rf） Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、 血栓及活动性出血 Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或 镜下能见到新鲜血液，并能排除非 静脉曲张出血因素,食管静脉曲张的内镜分级,我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C),曲张静脉呈直线型， D0.3，无红色征,曲张静脉呈直线型， D0.3，有红色征 或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起， D1.0 ，无红色征,曲张静脉D1.0有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状 或曲张静脉直径D1.5及以上
4、，无论有无红色征,轻度,中度,重度,食管胃静脉曲张出血的一级预防,目的 防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率,食管胃静脉曲张出血的一级预防,普萘洛尔（心得安,萘心安） 剂量：起始10mg Bid，渐增至最大耐受剂量 目标：HR较基线水平降低25%或静息心率50-60次/分 禁忌证：哮喘、I型糖尿病、周围血管病变、窦缓、COPD、 心衰等 疗程：长期应用，无明确期限,一、一级预防的药物-非选择性受体阻滞剂,选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,非选择性阻断剂作用机理,降低心输出量（1效应）,通过产生内脏
5、血管收缩（2效应）,非选择性阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,食管静脉曲张套扎术 (Esophageal variceal ligation ),食管胃静脉曲张出血的一级预防,食管胃静脉曲张出血的一级预防,轻度静脉曲张的患者 如果出血风险较大（Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa,C） 如果出血风险不大，使用非选择性-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B) 重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(I,C),食管胃静脉曲张出血的一级预防,肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者 如果出血风险较大（
6、Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或者EVL治疗 (I,A)。 如果出血风险不大（Child A或者红色征阴性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不用内镜下治疗 对-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑EVL。,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,综合治疗 内镜下治疗 介入治疗 外科手术治疗,控制活动性急性出血：综合治疗,血容量的恢复,保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B),血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血 避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积 必要时应及时补充血
7、浆、血小板等 血容量充足的指征 收缩压90mmHg120mmHg 脉搏100次/分 尿量40ml/H 临床表现： 神志清楚/好转；无明显的脱水貌,控制活动性急性出血：综合治疗,降低门静脉压和其他药物应用,药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（I，B）， 受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用,血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物 垂体后叶素、血管加压素、特利加压素 生长抑素及其类似物（I，A） 生长抑素：首剂250ug静推，之后250ug/h持续静滴 奥曲肽：首剂50ug静推，之后50ug/h持续静滴,控制活动性急性出血：综合治疗,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维
8、蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解 抗生素治疗 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生 素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可 使用头孢类抗生素（I，B）,控制活动性急性出血：综合治疗,3、三腔二囊管压迫止血（I，B） 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。 胃囊注气200-250ml，食管囊注气70-100ml。根据病情824小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。,控制活动性急性出血：内镜下治疗,目的 控制急性食管静脉曲张出血 尽可能使静
9、脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包括（I，A） 内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治疗,控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS,适应证 食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者 有争议的适应证: 肝功能Child-PughC级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者,经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（TIPS）介入治疗 在短期内能明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗EVB（I，C）,控制
10、活动性急性出血：介入治疗-TIPS,禁忌证 对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPS无绝对禁忌证 但在下列情况下应持谨慎态度：重要脏器功能有严重障碍者；相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性,控制活动性急性出血：介入治疗其他方法,有待进一步研究 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO） 脾动脉栓塞术(Transcatheter Splenic Arterial Embolization) 经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percut
11、aneous transhepatic variceal embolization, PTVE）,控制活动性急性出血：外科手术,大约20%左右的患者经非手术治疗后出血不能控制或者出血停止之后24小时内复发出血 HVPG20mmHg者（出血24小时之内测量）急诊分流手术（Child A级患者）有可能挽救生命 反复出血内科治疗无效， Child A级患者 Child C级者手术应极为慎重（死亡率50%）,食管胃静脉曲张出血的二级预防（预防再出血）,目的：根除静脉曲张 对于未接受一级预防的患者建议使用非选择性受体阻滞剂、EVL和EIS, 或者药物与内镜联合应用（I,A） 对于已接受非选择性受体阻滞剂
12、进行一级预防的患者，二级预防建议加用 EVL和EIS（I,A） 二级预防一般在首次出血1周后进行,二级预防：药物预防,非选择性受体阻滞剂 联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗 对于肝硬化Child A/B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。 对于Child C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。 其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙）可有效降低HVPG,可试用于二级预防,二级预防：内镜下治疗,根据静脉曲张的部位、直径选择不同的方法,若食管曲张静脉与胃底曲张静脉相通，可选择从食管注射硬化剂或从胃底 注
13、射组织胶，不建议行EVL，可加重胃底静脉曲张。,二级预防：内镜下治疗,二级预防：介入治疗,TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。 PTVE（经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术）是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。 脾动脉栓塞。,二级预防：外科手术,外科手术指征 反复出血，内科治疗无效，Child A级，全身情况能耐受手术 当患者肝功能属Child A/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门奇静脉断流手术（包括脾切除术） 肝脏移植 从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及
14、管理方面的法规，应参照执行,常用内镜下治疗方法,常用内镜下治疗方法-EVL,方法：从食管-胃连接部开始，螺旋形向口侧食管移动进行套扎；每根静脉根据需要结扎多个圈套器，2个环之间间隔1.5cm左右。 首次套扎术后间隔10-14天可行第二次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。 治疗结束1月后复查胃镜，之后每3个月复查，3次以后可6-12月复查1次,常用内镜下治疗方法-EVL,适应证 急性食管静脉曲张破裂出血 二级预防 外科手术后静脉曲张再发,常用内镜下治疗方法-EVL,禁忌证 肝性脑病2级 有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸 曲张静脉直径2cm Le，g患者，胃静脉直径2cm 乳胶过敏 环咽部
15、或食管狭窄、穿孔,常用内镜下治疗方法-EVL,并发症及处理 （1）消化道出血 术中出血 术后早期出血-EVL术后72h至6周 术后迟发性出血-EVL术后6周后,术中出血 危险因素 措施,术后早期出血： 多发生于术后3-7天，病因多为食管溃疡，饮食不当是主要诱因,影响因素,预防术后早期出血 纠正肝功能：C级 A或B级， HVPG12mmHg：术前1h-20h、术后3-5天应用生长抑素及其类似物；非选择性受体阻滞剂 术后饮食指导（禁食24h），降低腹内压 抑酸剂的应用（40mg/天，3天后改口服20mg bid，1周后减量至20mg qd，2周后停用）,（2）食管狭窄 （3）胸骨后疼痛、低热 （4
16、）门脉高压性胃病 （5）腹水增加 讨论：白蛋白的使用,常用内镜下治疗方法-EIS,方法： 常用聚桂醇或5%鱼肝油酸纳，曲张静脉内注射，初次注射每支血管以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40ml，之后依具体情况减少剂量 适应症：同EVL,常用内镜下治疗方法-EIS,禁忌证 肝性脑病2级 有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸,疗程： 第1次治疗后，每隔1周治疗1次，直至静脉曲张消失，一般需3-5次；治疗结束后1月复查胃镜，之后每隔3个月复查1次，3次后可6-12个月复查1次。 常见并发症 食管狭窄、穿孔、出血、纵膈炎、溶血、 异位栓塞等,术后处理 禁食6-8小时 适当应用抗生素预防感染 酌情应用降门脉压力药物,常用内镜下治疗方法-组织胶注射,方法 曲张静脉内注射，三明治夹心法 常用组织粘合剂
