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1、小儿泌尿系结石腔内治疗,广州医学院第一附属医院微创外科中心 曾国华,2001-6/2009儿童上尿路结石,0-3岁 3-12岁 2001 0 7 2002 0 9 2003 0 7 2004 2 22 2005 3 11 2006 2 10 2007 2 15 2008 10 11 2009 5 7 24 99 123,MPCNL治疗小儿上尿路结石 URL治疗小儿输尿管结石 (3岁以下儿童),MPCNL治疗小儿上尿路结石,一般资料,2001-6/2009，24例3岁以下婴幼儿 男17例，女7例 年龄：平均21月 (7 月- 30月） 其中15例三聚氰胺奶粉喂养史：6月26月（加辅食）,15例2
2、4小时尿液分析： 高尿酸尿6例 高钙尿3例 高镁尿2例 胱氨酸尿4例 高磷、低枸橼酸尿各1例,临床表现：3例反复发热，4例肉眼血尿，17例无症状B超筛查发现泌尿系结石 1例双肾结石，11例右肾结石，8例左肾结石4例输尿管上段结石(3例SWL-失败) 平均结石大小：1.84cm (0.8cm -3.4cm),影像学检查,B-US：最简单、快捷的筛查手段 KUB： 阴性结石 CT:快捷，必要时可以CTU 检查时-麻醉?,术前影像诊断,小儿肾积水的分法（3种）,Grignon法，分为5级 Grignon分级的一级，肾盂轻度扩张10mm; Grignon分级的二级，肾盂扩张在10mm至15mm Gri
3、gnon分级的三级，扩张程度同上伴肾盏轻度扩张 Grignon分级的四级，肾盂扩张在15mm以上伴肾盏中度扩张。 Grignon分级的五级，肾盏中度扩张，肾实质变薄。 Grignon A, Filion R, Filiatrault D, et al: Urinary tract dilation in utero: Classification and clincal applications. Radiology,1986,160:645-647,小儿肾积水的分法(3种）,Arger法分三级：一、二级与Grignon相似，三级除上述肾盂肾盏扩张、肾实质变薄外，尚包括多囊肾和肾发育不良。 1
4、988年胎儿泌尿学会：排除膀胱输尿管反流后 肾积水分4级：0级：无肾积水；1级：肾盂轻度分离；2级：除肾盂扩张外，一个或几个肾盏扩张；3级：所有肾盏均扩张；4级：肾盏扩张伴有肾实质变薄。,肾积水情况（胎儿泌尿学会标准） 1级肾积水13例 2级肾积水7例 3级肾积水4例,麻醉,气管插管全麻,MPCNL,逆行插管 体位：俯卧位 定位：X线定位 穿刺：18G穿刺针 扩张：F8F16，peel-away 扩张器 碎石：气压弹道 取石：取石钳，术中发现有息肉，取活检 置管：DJ管与肾造瘘管,逆行插管,8/9.8F WOLF输尿管镜，F4/F5输尿管导管（1岁男孩，7月女孩） 如果失败，可用 6.5/8.
5、5F或4.5/6.5F输尿管镜（ 最小男孩，7月）,术后残留结石复查 阳性结石：KUB 阴性结石：B-US/CT,结石成分分析：红外光谱分析仪 液相质谱法LC/MS 病理检查:HE染色，光镜检查 随访：1月后，B-US,结果,24例22例一期取石，2例二期取石 24例接受了25次MPCNL（1例双侧） 平均手术时间65分钟，中盏入路21例，上盏入路3例 结石清除率15/17，2例残余结石小于4mm 1例输血100ML 无严重并发症发生 并发症：2拔除导尿管，高热，重新留置导尿管35天，治愈。,结石成分分析,尿酸结石 7例 胱氨酸4例 磷酸镁胺结石3 以草酸钙为主的混合成分结石10例 （红外光谱
6、分析仪） 结石中发现三聚氰胺，三聚氰酸各3例（液相质谱法LC/MS）,典型的含三聚氰胺成分结石标本,结果,3例病理结果：慢性炎症改变，未见鳞状上皮化生，未见鳞状上皮癌以及移行上皮癌。,讨论,婴幼儿PCNL适应症： 输尿管上段结石(L4以上）引起梗阻，大于2cm肾结石（WHY？） 而且逆行输尿管插管或URL、 SWL失败,Raza等人对122例肾结石患儿行209次SWL治疗，结石小于2cm组的结石清除率为84%，而结石在2cm以上者结石清除率仅为54% Raza Asif, Turna Burak, Smith Gordon, et al. Pediatric urolithiasis: 15
7、years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi.J Urol,2005,174:682685.,手术注意点,目标盏的穹窿部（在小儿尤其重要,WHY?),PREVENTION OF BLEEDING IN PCNL,1. UNDERSTAND THE VASCULAR ANATOMY 2. MAKE INITIAL PUNCTURE THROUGH A FORNIX AND NOT THROUGH AN INFUNDIBULUM 3.BE VERY V
8、ERY PRECISE AND DILATE UPTO CALYX ONLY. 4.PREFERED METHOD OF TRACT DILATATION- TELESCOPIC 5. ALL FURTHER INTRARENAL PROGRESS AND MANIPULATIONS, PARTICULARLY THROUGH THE INFUNDIBULUM SHOULD BE UNDER VISUAL CONTROL 6. MINIMISE THE NO. OF TRACKS BY A. METICULOUS PLANNING OF THE FIRST PUNCTURE B. FREQUE
9、NT USE OF NEEDLE & SALINE PUSH TECHNIQUE 7. BE GENTLE- DO NOT LACERATE OR TORQUE THE RENAL PARENCHYMA. 8. KEEP THE NEPHROSTOMY TUBE CLAMPED FOR FIRST TWO HOURS FOR TEMPONADE,无动脉损伤 8% 静脉损伤,扩张,通道大小F16 温柔 注意扩张深度（34cm）,灌注水压,成人，灌注泵设置： 平均灌注流量300ml/min，平均灌注压力191mmHg 小儿：成人的1/3（视野清晰可更小）,双J管放置,术后必须确定双J管末端已经进入
10、膀胱（WHY?）,具体病例分析,典型病例1： 2岁，双肾结石并积水,典型病例2： 7月，右输尿管上段结石,B超定位/穿刺造影：选择目标盏,16F通道MPCNL,输尿管镜治疗小儿输尿管结石 3岁以下儿童,一般资料,2001-6/2009，7例3岁以下婴幼儿 男4例，女3例 年龄：平均23月 (10月- 36月） 输尿管中段结石2列，下段结石5例 结石大小6mm-10mm,肾积水情况（胎儿泌尿学会标准） 1级肾积水2例 2级肾积水4例 3级肾积水1例,体位: 麻醉：全麻或静脉麻醉,URL,1.URL(F4.5/6.5输尿管镜)+钬激光碎石 2.失败，置管扩张（2-4W）二期URL 3.如果置管失败
11、，切开取石/MPCNL(骶髂关节上缘),结果,2例一期URL(F4.5/6.5输尿管镜+钬激光碎石 4例一期置管扩张,二期URL 1例中段结石,置管失败，MPCNL 无严重并发症,讨论,是否SWL？ 上段结石-SWL，清除率92.0% 中下段结石-不宜SWL，清除率仅为69.0%。 小儿输尿管中下段结石与女性卵巢或男性睾丸靠近，而ESWL对小儿生殖发育影响未知，在无可靠防护措施下，不宜应用ESWL治疗,最大的挑战： 入镜,小儿输尿管开口扩张常见方式 硬性扩张， 气囊扩张， 被动扩张，,硬性扩张,即用筋膜扩张器或者金属橄榄头等扩张输尿管开口至8-12Fr。 硬性扩张-不能在直视下操作，易造成输尿
12、管穿孔撕脱等，且术后可能存在膀胱输尿管返流等并发症。,气囊扩张,常用美国Cook公司长度为4cm的5Fr气囊导管，扩张时压力为10-15大气压。 5Fr气囊导管不能通过小儿输尿管开口 价格昂贵 有可能膀胱输尿管返流,被动扩张,逆行留置输尿管内支架管1-3周被动扩张输尿管开口。 未见膀胱输尿管返流及输尿管狭窄 不足是患儿要接受两次麻醉 术后随访有2例患儿接受排泄性膀胱造影未见膀胱输尿管返流。,手术注意点,小儿耐受麻醉以及手术差，手术前需要全面了解患儿身体情况。 输尿管镜入尿道应在直视下入镜，以免造成尿道损伤-尤其男性小儿 小儿膀胱容量小，术中注意灌注不要太多，以防膀胱过度充盈而破裂。,学龄前儿童
13、尿道较成人窄，无法同时经尿道进入输尿管镜以及扩张器，一期硬性扩张输尿管时无法直视下手术，因而术中操作要轻柔，以免撕裂输尿管或形成假道。在没有4.5Fr小口径输尿管镜的情况下，我们多主张一期输尿管置管被动扩张输尿管后二期输尿管镜术。,术中灌注泵灌注压力与流量不宜过大，以免将结石冲回肾内。灌注压力及流量过高，引起肾盂内压升高可导致肾实质返流发生，引起术后发热，甚至中毒性休克。 术中钬激光能量在10-15w，注意不要烧灼输尿管粘膜，以免造成输尿管狭窄或闭锁。 学龄前小儿输尿管镜术后是否放置支架管要视手术时间和输尿管损伤程度而定。4，8对于术中输尿管粘膜损伤小者，可放置外支架2-3天，以省去取内支架管时的麻醉需要，但留置外支架往往带来明显的膀胱刺激症，尤其是对小男孩而言。,谢谢！,
