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1、小肠肿瘤的CT诊断,小肠占整个消化道长度的75%,其黏膜的表面面积占整个消化道的90%以上。但是,小肠肿瘤的发生率远低于食管、胃和结肠,仅占整个消化道肿瘤的5%左右;而恶性肿瘤更少见 ,仅占全消化道2%,小肠解剖的生理特点、内环境以及对肿瘤的免疫反应假设机理 1. 小肠的液态内容物较结肠固体内容物所引起的黏膜损害低。 2. 肠内容物快速通过小肠,使小肠黏膜缩短与致癌物质的接触。 3. 小肠内细菌数较少,碱性肠液降低了厌氧微生物所产生的致癌因子的能力。 4. 小肠淋巴组织分泌较高浓度IgA;造成潜在的致癌病毒失效。 5. 小肠分泌大量的酶,降低高浓度集中的苯并芘,羟基化酶低毒代谢物。,小肠肿瘤的
2、临床症状不典型,往往表现为不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻、消瘦、贫血以及小肠梗阻等症状,较难和其它内外科疾病鉴别。在诊断方面,小肠病变的实验室检查缺乏特异性; 内镜检查,如胃镜及肠镜,可对距回盲瓣2030cm的末端回肠病变进行检测,但对大部分小肠病变的检测其作用有限 。,小肠冗长、盘曲于腹腔内,互相重叠;处于腹膜腔的系膜小肠移动度大,使小肠疾病的影像学检查和诊断非常困难。目前,常用的检查方法有:小肠钡剂造影,血管造影,CT检查等。 钡剂造影只能了解小肠的内腔及黏膜表面情况,而对腔外的病变范围和大小,则无法获得更多信息;尤其是浆膜下向腔外生长的肿瘤。 血管造影能显示肿瘤供血动脉、肿瘤血管,以及
3、早显的回流静脉作出诊断;能起到定位作用,但属侵袭性检查。 CT不但直接显示肿瘤本身,并能了解腔内、外病变范围和大小,还能发现肠系膜浸润、淋巴结的增大和邻近或远处脏器的转移等,在术前作出定位,定性诊断和肿瘤分期方面发挥很大的作用,所以CT应作为首选的检查方法。,检查方法,禁食6-8h ,检查前1h,口服1%-2%含碘溶液(或阴性造影剂)1000-1500ml,以确保远段小肠的显示,扫描前半小时及上机前各饮对比剂250ml,使近端小肠、胃和十二指肠显示。同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快肠道的充盈过程。 在使全部小肠均匀扩张后,肌注低张类药物(如654-2/20mg)。,扫描范围从剑突下至耻
4、骨联合上缘,层厚3-5mm,螺距1.2-1.5, 静脉内给予造影剂80-100ml,速率2-3ml/s,延迟45-65s扫描。 以层厚50%重建后传输至工作站作图像后处理,所得资料可用多平面重建(MPR) 和曲面重建(CPR)进行编辑加工、获取轴位、冠状及矢状位图像。此法可显示全部小肠。,按1989年世界卫生组织(WHO) 制定的分类: 1.上皮性肿瘤:良性的有各种腺瘤和腺 瘤病,恶性的有各种腺癌。 2.非上皮性肿瘤 :良性的有平滑肌瘤、脂肪瘤、脉管瘤(血管、淋巴管)等。恶性的有平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。 3.内分泌肿瘤:类癌。 4. 瘤样病变: Peutz-jeghers综合征等。 5.上皮
5、异常(癌前期):不典型增生等。,一 良性肿瘤,小肠良性肿瘤种类繁多,不少患者因无临床症状而不去诊治,故临床统计中,其发病率不高,明显底于恶性肿瘤。而据尸检报道发现,75%小肠肿瘤是良性的。小肠良性肿瘤最常见的为平滑肌瘤,其次为腺瘤、脂肪瘤、脉管瘤等。,小肠腺瘤,【病理】 腺瘤属于上皮性肿瘤,是由一纤维血管核心履盖黏膜和黏膜下层的息肉样突出物所构成;上皮层内有分化程度不同的腺细胞。腺瘤单发,也可多发,累及一段小肠,甚至整个消化道,称为腺瘤病。腺瘤大小不一,带蒂或广基。可分有管状腺瘤、乳头状腺瘤及混合性腺瘤,有恶性的潜能,尤以乳头状腺瘤更为突出。,腺瘤的CT形态学特征为表面光滑,呈圆形或卵圆形突入
6、肠腔内的均质软组织肿块;增强扫描显示肿块中重度强化。大多数腺瘤带有蒂,较大的腺瘤可无蒂、广基。 肿瘤的大小与恶变有关,一般在1.55以下;如肿瘤5时,其恶变率在50%以上。,【 CT表现】,十二指肠腺瘤,a,b,c,d,十二指肠错构瘤性息肉,a,b,c,Peutz-Jeghers综合征 黏膜、皮肤色素斑; 胃肠道多发性息 遗传性,脂肪瘤 【病理】 脂肪瘤是第三位小肠良性肿瘤,可发生在胃肠道的任何部位;最常见在小肠的远端。肿瘤是由黏膜下或浆膜脂肪细胞增殖伴不等量的纤维组织组成,膨胀性生长,单发多见,大小不一。大的肿瘤可因发生脂肪坏死而误为脂肪肉瘤。,【 CT表现】 CT对脂肪瘤具有特殊的诊断价值
7、,表现为向腔内突出、境界清楚,管状软弱的底密度软组织肿块,随肠蠕动而变形,CT值为-5-100Hu左右。增强后不强化。如含有较多纤维组织成分的脂肪瘤,可以有轻度强化。,空肠脂肪瘤,回肠脂肪瘤伴肠套,二 恶性肿瘤,小肠腺癌 【病理】 小肠腺癌发生部位以十二指肠最高,尤以降部、壶腹周围为甚,其次为空肠和回肠;大多为乳头状。临床上将其分为肿块型和浸润狭窄型。 肿块型:肿瘤起源黏膜上皮向肠腔内息肉状突起,或向腔内、外生长。 浸润狭窄型:肿瘤沿着肠管壁轴向浸润,管壁增厚。 两者均易于造成肠腔狭窄和梗阻。组织学上分为腺癌、黏液癌和未分化癌。,【CT表现】 肿块型: 表现为腔内或腔内外局部软组织肿块伴邻近肠
8、壁增厚;增强后,显示肿块有中度强化;密度不均匀。较大的肿块,可出现溃疡和坏死。口服阳性造影剂,出现肠腔内充盈缺损,形态可规则或不规则。 浸润狭窄型: 表现为局部肠壁环状或偏心性增厚,增厚的肠壁常可1.0左右;肠壁僵硬、肠腔狭窄。,十二指肠黏液腺癌,a,b,十二指肠壶腹腺癌,a,b,十二指肠管状腺癌,十二指肠管状腺癌,a,b,c,十二指肠乳头状腺癌,a,b,十二指肠壶腹浸润型腺癌,a,b,十二指肠浸润型腺癌,a,b,小肠腺癌 浸润肌层,回肠腺癌,小肠平滑肌肿瘤与间质瘤 小肠平滑肌肿瘤是最常见的非上皮性肿瘤,有良、恶性之分;良性为平滑肌瘤,恶性为平滑肌肉瘤。平滑肌瘤好发部位,最常见在空肠,其次为回
9、肠和十二指畅;而平滑肌肉瘤与腺癌相反,最常见的部位为回肠(50%以上),其次为空肠(37%)和十二指肠(10%)。,自1985年提出将胃肠道间质瘤作为消化道独立的一类间叶肿瘤,以及新的分子生物学实验的开展;近年来,国内外病理学者较多使用间质瘤这一名称。经免疫组化和电镜证实,胃肠道大部分梭形细胞肿瘤不具有平滑肌或神经分化特征,而是一种非定向分化的间质瘤。以往我们所讲得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤,很大部分属于间质瘤。小肠间质瘤好发部位与平滑肌肿瘤类同,为空肠最常见,其次为回肠和十二指肠。,【病理】 小肠平滑肌肿瘤起源于小肠的固有肌层、黏膜肌层或血管有关的平滑肌细胞;免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白,
10、同时神经源性标记及CD34、CD117等表达阴性。 小肠间质瘤起源于原始间叶细胞;光镜下,肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似,以恶性多见。免疫组化CD34、CD117和Vim表达为阳性。 小肠平滑肌肿瘤和间质瘤有4种不同生长方式:1.腔内生长, 2.腔外生长, 3.壁内生长 ,4.哑铃状。平滑肌肉瘤和间质瘤更倾向腔外生长。,【CT表现】 良、恶性平滑肌肿瘤和间质瘤的CT影像形态学特征如同一辙;无论良、恶性肿瘤 ,在形态、大小、密度,强化方式及行为方式上无法进行鉴别。但是,CT能直接显示瘤体本身,对各种生长方式的肿瘤显示为突入腔内、突向腔外、或腔内外皆有的软组织肿块。平滑肌肿瘤和间质瘤单发多见,偶见多发。
11、恶性肿瘤可以发生转移,以血行转移多见,种植或淋巴转移少见;最常见的转移部位为肝脏。小肠平滑肌肿瘤和间质瘤的恶性比例远高于胃部病变。,平扫: 肿瘤呈圆形、卵圆形、分叶状或不规则形。良性者,肿瘤直径5,密度均匀、境界锐利光滑,形态以圆形、卵圆形多见;偶见钙化。恶性者,肿块直径常6以上,密度不均匀,轮廓不光整;形态以分叶状或不规则形多见。肿瘤中央坏死、囊变和出血,则出现高低不等的混杂密度。当肿瘤坏死腔与肠道相通时,则显示肿瘤内液气平改变。 增强: 大多数肿瘤有中度或明显强化;强化密度均匀,多见于良性肿瘤;有时瘤体表面中央出现脐凹征,则提示溃疡形成。而肿瘤强化密度不均匀,瘤体周边不规则强化,中央广泛坏
12、死或囊变,则提示为恶性肿瘤。有时恶性肿瘤呈浸润性生长,无明确的边界,与淋巴瘤和腺癌相似。,十二指肠平滑肌瘤,a,b,c,d,十二指肠间质瘤,a,b,c,d,平滑肌瘤病,a,b,c,d,e,f,十二指肠恶性间质瘤、囊变,a,b,空肠间质瘤(低度恶性),空肠恶性间质瘤,a,b,c,d,回肠平滑肌肉瘤囊变、钙化,a,b,c,d,回肠恶性间质瘤,小肠淋巴瘤 淋巴瘤是常见的小肠恶性肿瘤之一,分为霍奇金氏病(HD)和非霍奇金氏病(NHL);约占所有小肠恶性肿瘤的15%20%。胃肠道以NHL多见,HD少见;胃肠道约占所有NHL的5%20%。胃是最常见的发病部位,其次是 回肠,而十二指肠、空肠少见。,小肠淋巴
13、瘤可分为原发性和继发性两种;原发性小肠淋巴瘤系指原发于小肠肠壁淋巴组织的恶性肿瘤。继发性为全身性淋巴瘤对肠道的侵及,又称为结外型淋巴瘤。 Dawson提出原发性小肠恶性淋巴瘤的5项诊断标准为:1.未发现体表淋巴肿大;2.白细胞计数及分类正常;3.X线胸片无纵隔淋巴肿大;4.手术时未发现受累小肠及肠系膜区域淋巴结以外的病灶;5.肝、脾无侵犯。临床上,而以继发性小肠淋巴瘤多见,原发性少见;几乎所有的原发性小肠淋巴瘤是NHL/B细胞型,中度或高度恶性。,【病理】 根据1989年WHO提出的胃肠道淋病瘤分类如下: 表(1)胃肠道淋病瘤分类 B细胞性淋巴瘤 T细胞性淋巴瘤 小细胞淋巴瘤 小多形细胞淋巴瘤
14、 浆细胞瘤 大多形细胞淋巴瘤 淋巴瘤性息肉病 免疫母细胞性(T 细胞可能) 大细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤(母细胞性) 未分类淋巴瘤,NHL在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿管腔长轴蔓延,再向腔内外侵犯;局部或多发结节和肿块,伴肠壁增厚。局限或弥漫性黏膜变平、增粗或破坏;可伴有溃疡或肠穿孔。病情进展可侵及临近器官和淋巴结。,【CT表现】 (1)管腔的狭窄和扩张:肿瘤沿着管腔长轴生长,形成管状圆形或椭圆形肠壁增厚、僵直,管腔变窄、长短不一。由于黏膜下神经丛的破坏,肠管瘫软、扩张,管腔呈“动脉瘤样 ”扩张、壁增厚;瘤内可有残留内容物 。 (2)肿块:呈圆形、分叶状或不规则软组织肿块,可单发、
15、也可多法,密度均匀或不均匀;伴有局部或弥漫性肠壁增厚。增强后,肿块轻中度强化,远不及腺癌和平滑肌肿瘤。肿块出现坏死,表现为密度不均匀,或不规则的空腔形成;肿瘤穿破肠壁,可见瘘管形成,瘤体内出现液气平。,十二指肠淋巴瘤(NHL B细胞型),a,b,十二指肠淋巴瘤(同前),c,d,空肠淋巴瘤(NHL B细胞型),回肠淋巴瘤(NHL B细胞型),a,b,c,d,回肠淋巴瘤(NHL B细胞型),回肠淋巴瘤(NHL B细胞型),十二指肠恶性淋巴瘤(T细胞型),a,b,c,d,增强1,回肠淋巴瘤( NHL T细胞型),小肠类癌 【病理】 小肠类癌起源于肠道的嗜铬细胞,又称 神经内分泌癌,非常少见;约占消化
16、道恶性肿瘤的1%1.5%。大部分发生在小肠,而以回肠多见。类癌可以合成和分泌多种胺类和肽类物质,如5-羟色胺、儿茶酚胺和缓激肽等;这些物质的大量释放,患者可出现类癌综合征。 小肠类癌发生肠道黏膜下层,一般肿瘤直径1.5;较大的肿瘤可形成黏膜溃疡,局部肠壁和系膜增厚。类癌的转移率与肿瘤大小有关,肿瘤越大,转移率越高;主要通过淋巴和血行转移。,空肠类癌 盆腔种植,a,b,c,回肠类癌,小结,小肠良性肿瘤发病率不高,仅占小肠肿瘤的13.3% ,明显低于恶性肿瘤;由于不少良性 肿瘤患者无临床症状不来就诊。据国外文献报道,尸解发现75%小肠肿瘤是良性的 。有症状的良性肿瘤,大部分发生在近侧小肠,以十二指肠多见,尤其是腺瘤,间质瘤(平滑肌瘤)次之。,小肠恶性肿瘤的分布具有一定的规律性,以腺癌为例,发病率从近侧小肠(十二指肠)到远侧小肠(回肠)逐渐降低。而间质瘤(肉瘤)、淋巴瘤的