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1、应激相关障碍,北大六院 王希林,一、急性应激反应 二、创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD ） （延迟性应激反应） 三、适应障碍,急性应激反应,1. 面临异乎寻常的精神或躯体刺激 2.受到刺激后立即出现症状（常在几分钟内）,3.可表现为： ICD-10: 焦虑抑郁情绪 社会性退缩 注意范围狭窄 明显的定向障碍 愤怒或言语性攻击 无助与绝望 无目的或不恰当的活动过度 不可控制的过度悲哀,诊断标准（CCMD-3）: 一、症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列 1项： 1.强烈的恐惧、精神运动性兴奋，行为有一定盲目性； 2.情感迟
2、钝、精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。 二、严重标准：社会功能严重受损。 三、病程标准：在受刺激后数分钟至数小时发病，病程短暂，一般持续数小时至 1周，通常在 1个月内缓解。,四、排除标准： 排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。 病程： 应激源消除症状迅速缓解； 应激源持续存在或不可逆症状在24-48小时开始消退，约3天后变得很轻。,创伤后应激障碍（PTSD）,1. 病人经历了异乎寻常的、具有威胁性或灾 难性的应激事件或情景（时间可短可长），这类事件几乎使每个人都产生痛苦。 2. 通过闯入性的“回闪”、生动的回忆、反复的梦境，或是遇到与刺激相关的境遇时产生
3、痛苦的体验，不断的回想或再现刺激。 3. 病人面对与刺激相似或相关的情景时出现回避或回避倾向（在受刺激前不存在）。,4. 此外存在下述（1）或（2）： (1) 受刺激期间的某些重要情节，部分或 完全遗忘。 (2) 持续存在心理敏感或唤起水平增高的症状 表现为下述症状中的两条： a.入睡困难、睡眠浅或恶梦； b.易激惹或发作性暴怒； c.难以集中注意力； d.过分警觉； e.过分的惊跳反应。,5.上述症状出现在应激性事件发生后或应激性阶段结束后6个月之内（有时由于某种目的，也把6个月之后的发作包括进去）。 病程：可波动，多数可恢复，少数持续多年，或转变 为持久的人格改变。 包含：创伤性神经症 P
4、TSD 无并发症 PTSD 伴发其它精神障碍 PTSD 伴发躯体疾病,适应障碍 适应障碍是由明显的生活改变或环境变化而产生的心理痛苦、情绪和行为的异常改变。应激事件可为：失恋、离婚、变换工作、迁居异地、身患重病、陷入贫困等。,临床主要表现： 焦虑、抑郁、恐惧害怕、敏感多疑、适应不良行为以及生理功能障碍等。,诊断标准（ CCMD-3 ）: 一、症状标准： 1. 有明显的生活事件，尤其是生活环境或社会 地位的改变； 2. 生活事件和人格基础对精神障碍的产生起重 要作用； 3. 以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症 状为主，并至少有下列 1项： (1)适应不良行为，如退缩、不讲卫生、生 活无规律等
5、； (2)生理功能障碍，如睡眠差、食欲差等。 4. 存在心境障碍、神经症、应激障碍、躯体形 式障碍或品行障碍的各种症状，但不符合上 述障碍的诊断标准。,二、严重标准：社会功能受损； 三、病程标准：精神障碍发生于不良生活事件后 1个月内，症状持续至少已 1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过 6个月。 四、排除标准：排除情感性精神障碍、神经症、躯体形式障碍及品行障碍等。,ICD-10中的7种亚型： 1. 短暂抑郁反应，轻度抑郁，不超过1个月; 2. 长期抑郁反应，轻度抑郁, 长期处于应激情境时,不超过2年; 3. 混合性焦虑和抑郁反应; 4. 以情绪紊乱为主，可表现为焦虑、抑郁、烦恼、紧张、
6、愤怒等; 5. 以品行障碍为主, 如少年的悲哀反应引起的攻击行为和反社会行为; 6. 混合性情绪和品行障碍; 7. 以其他特定症状为主,应激障碍的治疗,在纽约1所州立精神病院所作的研究显示，78例女性严重精神疾患病人中： 童年期遭受性虐待者为45%（一半来自家庭成员）， 身体虐待者为51%， 被家人遗弃者22%， 临床医师的识别和诊断率较低： 性虐待者中为32%， 身体虐待者中仅20%； 对于未被识别的患者，常规的精神科治疗效果往往较差，识别后同时给予心理治疗或危机干预，其精神症状的缓解率明显提高。,心理治疗： 危机干预 支持性心理治疗 认知行为治疗 分析性心理治疗 催眠治疗 其它（如眼动脱敏
7、治疗）,危机干预： 目标：帮助危机中的人认识和矫正因创伤性事件引发的暂时的认知、情绪障碍和行为扭曲。 解决当事者和救援人员的心理问题，减轻各种事故对他们的心理创伤。,支持性心理治疗 绝大多数人在遭受创伤后都会出现悲伤反应，提供有效的应付策略和迅速的适应方式能够帮助他们尽快摆脱悲伤，恢复平衡。 要求治疗者倾听患者的诉述，从而使他们达到宣泄和弄清问题实质的目的。 对于一个处于危机的人，别人真诚的关心就是对患者最好的安慰和支持。,暴露治疗： 暴露治疗是让患者面对令人害怕的情境，然后通过放松方法，使患者逐渐适应这种情境。情境可以是想象的，也可以是真实的。,焦虑管理训练： 通过为患者提供应付焦虑的技巧（
8、放松训练、积极的自我陈述、呼吸训练、生物反馈技术、社交技能训练等），来改善患者的应付能力，增加应对资源，提高患者自信心，使患者从被动无助的状态转换到积极面对的状态。,认知治疗： 目标：让患者识别自己失调性认知，重建认知系统，减少症状、恢复社会功能。 患者的情绪障碍和不适应行为是由于存在不合理信念造成的，在治疗时通过与不合理信念“辩论” 来重建信念系统。,眼动脱敏和再加工治疗(EMDR)： 创伤事件破坏了大脑信息加工系统的生化平衡干扰了信息加工系统原本具有的适应性处理功能，并把个体关于这一事件的感知“锁定”在神经系统中。通过反复眼动，能活化大脑这一自动信息处理系统，解除“锁定” 。另外，EMDR
9、还通过再加工过程，产生认知重建，恢复大脑信息加工系统的平衡。,治疗中，患者想象一个创伤性记忆或任何一个和创伤性记忆有关的消极情绪，然后要求患者大声清晰地说一个和他们以前的记忆相反的信念。在患者回忆创伤事件的同时，他们的眼睛被要求随着治疗师的手指快速移动。 治疗中，患者不必描述他们的思维，只需报告情绪唤起的躯体变化，这对伴有罪恶和害羞感的创伤性记忆特别有帮助。,注意： 关心、关注，耐心倾听，切忌讲大道理。 治疗者是帮助求助者去应对危机，不能包办代替。 处于危机状态的人不宜对重大事件做决定。 避免在治疗者和求助者之间形成依赖关系。 不提供具体的建议，如：离婚，更换学校或职务等，可商讨供选择的解决问
10、题的方案，并弄清各种方案的利弊及可行性，供求助者选择最可取的方案,药物治疗 一、抗抑郁药 1、选择性五羟色胺再摄取抑制（SSRI）: 帕罗西汀（赛乐特）：20-40 mg/日 氟西汀（百优解） ）：20-40 mg/日 西酞普兰（喜普妙）：20-40 mg/日 舍曲林（左洛复）：50-200 mg/日 氟伏沙明（兰释）：50-150 mg/日,2、文拉法辛( SNRI，5-HT和NE再摄取抑制) 米氮平 (NaSSA，NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂) 曲唑酮 (SARI，5- HT拮抗回收抑制剂) 3、三环与四环类: 阿米替林 多虑平 安拿芬尼 马普替林,二、抗焦虑药 劳拉西泮（罗拉）0.5-1 mg/日 阿普唑仑（佳静安定） 0.4-0.8 mg/日 氯硝西泮（氯硝安定）2-4 mg/日 艾司唑仑（舒乐安定） 1-2 mg/日 硝西泮（硝基安定） 5-10 mg/日,三、其他药物 黛力新 情绪稳定剂：丙戊酸钠 碳酸锂 抗精神病药: 第二代抗精神病药：利培酮 喹硫平 奥氮平 第一代抗精神病药：氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇 舒必利 氯氮平,谢谢!,
