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1、胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范（2014版）解读 外科学分会胆道外科学组,王广义 吉林大学第一医院肝胆胰外科 2015年10月 成都,肝外胆道系统结石,肝外胆道系统结石,胆囊结石 胆囊结石合并肝外胆管结石 肝外胆管结石,国内现状,胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识 （1）开腹胆囊切除+胆总管探查+T管 （2）腹腔镜+内镜（胆道镜和/或十二指肠镜） 各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理 各种三镜联合的微创治疗模式并存： LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等,2014版治疗规范制定基础及原则,以病种为引导，腔镜技术为
2、脉络，梳理胆囊结石合并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。 对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。,规范建议分级标准,名词缩写,LC（laparoscopic cholecystectomy） 腹腔镜胆囊切除术 LCBDE（laparoscopic common bile duct exploration） 腹腔镜胆道探查术 PS（primary suture） 胆道一期缝合 LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile duct Exploration） 腹腔
3、镜经胆囊管胆道探查术 EST（endoscopic sphincterotomy） 内镜下乳头括约肌切开术 EPBD（endoscopic papillary balloon dilation） 内镜下乳头气囊扩张术 RV (laparo-endoscopic Rendezvous，RV） 腹腔镜术中联合内镜,胆囊结石合并肝外胆管结石,LC+ LCBDE,胆总管直径8mm,胆总管直径8mm,LC+LCBDE,LC+LCBDE是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式 前提条件： 胆总管能够置入胆道镜探查及取石 术后不易发生胆管狭窄 因此，建议胆管直径8mm(或 6mm）时选择LCBDE。,适应证 胆
4、囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径8mm 十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行EST或EST胆管取石失败者，应选择LCBDE。,LC+LCBDE,禁忌证 无法耐受手术及麻醉 胆总管直径8mm 反复多次胆道或上腹部手术史 严重肝硬化，肝功能严重失代偿,LC+LCBDE,1. 冲洗吸引法 2. 器械取石法 3. 胆道镜网篮取石法 4. 液电/激光碎石法,取石方法,LC+LCBDE,优势 一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优势 有效保留Odii括约肌功能 缩短平均住院日，降低住院费用 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式 不足 需要胆道镜设备及相关技术 限制普及与发展 缺点 T管留置时间过长
5、（至少8w）,LC+LCBDE+PS 胆道一期缝合（primary suture， PS ） 适应证 无重度胆管炎 胆管内无结石残留 胆总管下端及十二指肠乳头 无狭窄及梗阻 4.胆总管直径8mm,如何免除T管-PS,PS 优点,可避免留置T管及相关并发症 缩短住院时间 减轻痛苦 PS存在问题 术后胆瘘（5%10%） 胆道感染 胆道狭窄,PS适应证的评估,胆道下端通畅程度的判断 术前CT或MRCP观察 术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌 的收缩舒张功能 测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头 胆道下端通畅是PS术后避免胆漏的基本保障,PS缝合技巧,采用5-0或4-0可吸收线连续缝合或间断缝合
6、 针距及边距均1.5mm左右 可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏 术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球 菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。 实践体会 小胆瘘经引流多可自愈 长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合,PS适应证的评估,胆管炎程度的判断-减少术后感染中毒 术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度； 感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程度 术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况 胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎性改变,扩大PS的方法,术中十二指肠镜+ENBD+PS 术中胆道留置支架+PS+术后十二指
7、肠镜取支架 胆道留置可降解支架+PS,如何免除T管-LTCBDE,适应证 胆囊管直径5mm，通畅无狭窄及闭塞 胆管结石直径小，结石数量少 胆管下端通畅、无狭窄 两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史,建议 胆总管直径8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石， 首选LC+LCBDE。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（PS)或LTCBDE，原则是保证结石取净，胆管通畅。（B级）,规范建议,减少盲目胆道探查,Charcot 术前影像学阴性结石 术中腹腔镜彩超 术中胆道造影（IOC）,减少盲目探查,EST/EPBD+ LC,适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径8mm,EST/EPBD+LC或LC+EST
8、/EPBD 是目前国内最常用的胆囊结石合并胆管结石 微创治疗模式 NIH的指南认为十二指肠镜+腹腔镜模式和 腹腔镜+胆道镜模式均为有效方式,EST/EPBD+ LC,EST/EPBD+LC 优势： 了解胆总管结石的部位、大小和数目 了解肝外胆道解剖，指导LC 避免LC术后行EST，若取石失败有再手术的风险 如EST失败，可行胆道探查取石术,EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD,优势 适合胆总管扩张不明显（直径8mm） 可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄 不足 分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦 破坏Odii括约肌功能,操作成功率97.5%，有效率100%，并发症发生率3.3%，手术
9、时间较LC平均延长14min* RV手术操作难度较单独行EST容易，同时平均住院 日3.8-4.6d* * Gaetano La Greca|Francesco BarbagalloIMichele Di Blasi et al. laparo-endoscopic“Rendezvous”to treat choIecysto-choledocolithiasis：Effective，safe and simplifies the endoscopists work. Word J Gastroenterol. 2008May 14；14(18)：2844-2850,腹腔镜术中联合内镜 （la
10、paro-endoscopic Rendezvous，RV）,RV是一种更安全、更简单、高效的操作 但目前国内大多数医院并未配置DSA+腹腔镜联合手术室，很难做到真正的RV，故此方案的普及和推广 尚需时日,腹腔镜术中联合内镜 （laparo-endoscopic Rendezvous，RV）,经过30余年的应用与发展，EST目前已成为一种 较为安全、疗效可靠的成熟技术。 近90的肝外胆管结石可通过EST清除 适应证 胆总管直径8mm的肝外胆管结石 其它影像学检查没有确诊的可疑 胆总管结石,EST,EPBD既能取出胆总管结石，又避免切开Oddi括约肌 取石成功率可达96%，与EST取石效果相当
11、取石直径20mm 中远期结石的复发率明显低于EST,EPBD,精确调控胆汁和胰液的排泄,防止肠液反流及细菌逆行感染,维护肝、胆、胰正常生理环境等,括约肌,Oddi,EST or EPBD？,近年来，EST适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部分EST治疗缺乏确切手术指征 EST已经成为Oddi括约肌生理功能的致命杀手 应高度重视Oddi括约肌功能的保护,EST or EPBD？,下列情况应尽量选择行EPBD 年轻患者 肝硬化或凝血功能差患者 憩室内乳头患者 乳头有效切开困难患者 毕式胃切除术后患者,EST or EPBD?,结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切开，再行EP
12、BD，可扩张至15mm-20mm 既减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术后胰腺炎发病的机率，又可取出胆总管较大的结石 目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结石复发几率,EST + EPBD,胆总管直径8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石建议先行EST/EPBD再行LC；EPBD能保护十二指肠乳头功能，创伤小、恢复快，取石效果与EST相当，远期结石复发率低于EST（B级）,规范建议,LC+EST/EPBD,LC+EST/EPBD 多用于胆囊切除术前未发现胆总管结石时，是LC术后胆管结石的一种补救措施 LC术后行EST/EPBD，无胆囊结石脱落至胆总管的危险 如EST取石失败，则需再行胆总
13、管探查取石术，多次手术,胆囊结石合并肝外胆管结石,胆囊管扩张 5mm 胆总管结石 5mm,胆总管直径8mm 胆囊管扩张5mm,胆总管直径8mm,Lc后胆总管结石 怀疑胆总管结石,确定合并 胆总管结石,胆总管内明显炎症 胆总管内结石残留 胆总管末端不通畅,胆总管无明显炎症 胆总管下端通畅 无结石残留,LTCBDE,LC+EST,EST+LC,LC+LCBDE+T管,LC+LCBDE+PS,胆囊结石合并胆管结石的三镜治疗模式,胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径8mm）首选LC+LCBDE，术中可根据具体情况选择留置T管、PS或LTCBDE 胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径8mm）首选EST/EPBD+LC,小 结,敬请各位专家批评指正,
