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1、神经外科重症管理专家共识(2013版) 神经外科学分会,神经外科重症患者(NICU)营养治疗管理解读,神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013,93(23):1765-1779,目录,神经外科重症患者易发生营养不良,1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67. 2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,营养不良严重影响患者预后， 应及时给与营养支持,营养不
2、良严重影响患者预后,神经外科重症管理专家共识指出： 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关,1.神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006. 4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Ju
3、n;33(3):277-31.,合理营养支持对NICU患者意义重大,危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,目录,神经外科肠内营养选择原则,NICU患者营养支持应遵循的原则,神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法,营养评估,中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.,NRS2002：营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）,NRS营养
4、状态评分表,肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.,营养支持的途径,肠内营养 (EN) 通过喂养 管经胃肠 道途径,肠外营养 (PN) 通过外周或 中心静脉 途径,神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,营养途径,需要营养支持的危重病人应首选肠内营养,美国危重症患者营养支持及评估指南,指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径,1.神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.McClav
5、e SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31. 3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223.,营养途径,经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）,3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养,欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南,肠内营养显著改善患者营养状态,Ghafouri A,et al. Med J Is
6、lam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.,不同营养方式患者的营养指标变化,对照组患者采取口服或者肠外营养方式 术前两组各指标无统计学差异 术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态,*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001,肠内营养应该何时开始呢？,欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养,国内外指南均推荐早期肠内营养,1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinica
7、l Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。,早期肠内营养可降低患者死亡率,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营
8、养的导致死亡率的风险比,亚组,早期肠内营养,延迟肠内营养,风险比,风险比,早期肠内营养降低死亡风险,延迟肠内营养降低死亡风险,早期肠内营养显著降低患者不良结局比例,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,研究或亚组,早期肠内营养,延迟肠内营养,风险比,风险比,权重,早期肠内营养降低不良结局风险,延迟肠内营养降低不良结局风险,一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比,*不良
9、结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间,早期肠内营养可显著降低感染风险,Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.,早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复,Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.,延迟肠内营养 风险基线=1,如何选择适合患者的营养配方？,肠内营养营养制剂的能量供给,对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2,1.神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
10、 2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;28(9):22672279.,能量供给目标： 重症患者应激期可采用2025 Kalkg-1d-1作为能量供应目标1,重症患者应反复尝试及调整肠内营养改善胃肠道功能,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,反复尝试及调整肠内营养，避免早期肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键,神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据),营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症,1.肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规
11、范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791. 2.糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010),糖尿病适用型肠内营养制剂的特点,低碳水化合物、高MUFA的伊力佳 是适合高血糖患者的肠内营养制剂,1. Schwingshackl L. Ann Nutr Metab 2012;60:3334. 4.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 2.ADA.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes .Diabetes Care ;2008;31(1):61
12、-78. 3.ADA.Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes Care ;2004;27(1):55-57.,严格控制血糖对重症患者意义重大,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).,营养管饲途径的选择与管饲速度的管理,合理的输注方式是 保证肠内营养安全有效的基本条件,中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.,管饲途径的选择原则,尽量减少对患者损害,患者舒适和有利于长期带管,满足肠内营养的需要,置管方式尽量简单、方便,肠内营养输注管道选择
13、,神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779 危重病人营养支持指导意见,2006.,推荐意见1： 短期(4周) 肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐) 不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐) 长期(4周) 肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐),对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2,营养制剂输注速度,营养支持速度： 胃肠营养时首日输入速度2050ml/h 次日后可调至80100ml/h 有条件可用输液泵控制
14、速度 根据具体情况进行调整,神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.,加强监测及时调整营养支持方案,神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779,营养支持的监测及调整,监测营养供给速度 营养支持是否满足患者需求 患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染等),决定是否需要调整营养支持方案,达到营养支持的目的 提高营养支持效率 避免并发症 避免不良反应,目录,NICU患者肠内营养还需关注的问题,胃肠道耐受性好,助力神经功能 恢复,M1,M2,M3,营养治疗的护理要点,营养治疗的同
15、时要注重护理的规范,神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779,管道的维护,保证营养液的温度,体位及管道的留置,床头抬高至少30 避免压疮的发生 留置胃管时应在测量的基础上多插入710cm,建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。,留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸 建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道 护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次,营养治疗的护理要点如下：,NICU患者肠内营养还需关注的问题,胃肠道耐受性好,助力神
16、经功能 恢复,M1,M2,M3,营养治疗的护理要点,NICU患者局部脑组织缺血、缺氧 可进一步导致神经损害,1.Kataoka K,et al. Neurosci Res. 1998 Oct;32(2):103-17. 2. Nakayama R,et al. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke. 2001 Nov;32(11):2712-6. 4. Althaus JS,et al. Mol Chem Neuropathol. 1993 Oct;20(2):147-62. 5. Bates B,et al. Neurobiol Dis. 2002 Feb;9(1):24-37.,
