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1、胸腰椎骨折及护理,主讲人：肖晓月,定义： 脊柱胸腰部是由12个胸椎、5个腰椎组成，每个椎骨分为椎体、椎弓、椎弓根；自胸椎到腰椎椎体逐渐增大，椎体大小与其负重量成正比。 其特点：1、活动度相对较小，较之腰椎的活动，比较固定。 2、胸腰段脊柱系较固定的胸椎向较活动的腰椎的转折区，是胸椎后凸向腰椎前凸的转折点，同时也是胸椎冠状位小关节面向腰椎矢状面转化的区域，易遭到旋转负荷的破坏，因此胸腰段发病率最高。 3、此节段管壁与脊髓或马尾神经的有效间隙相对较小，损伤后容易造成脊髓或马尾压迫。,胸腰段是脊柱的转换点，一般指胸12-腰1或胸11-腰1，此处是胸腰椎损伤中发病率最高的部位。 椎管内的脊髓在第一腰椎
2、下缘终止，末端变细为脊髓脊髓圆锥，向下形成马尾，一般脊柱骨折脱位时，脊髓及神经根均有损伤，但神经根抵抗力较强；即使脊髓损伤未恢复，神经根损伤常有一定程度的恢复。,病因病机,胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其它脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑战。,分类,1987年饶书城将腰椎损伤归纳为以下类型：1屈曲压缩性骨折；2爆裂性骨折；3屈曲牵引型损伤；4屈
3、曲旋转型骨折脱位；5剪力型脱位。 1992年唐天驷又将其分为：1爆裂性骨折；2弯曲骨折；3平移骨折。,临床表现,辅助检查,1.X线片检查 怀疑胸腰椎骨折时，常规的正位和侧位平片是最基本的检查方法。胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄或消失，则提示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可能，预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可了解椎
4、体的顺列，腰椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与否，有无脱位，局部的后凸角度。,2.CT检查 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面CT比平片更具有明显的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。轴位平面上，CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT用来观察脊柱的序列情况，从各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。,3.MRI检查 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI检查可以帮助我们辨别椎间盘损伤，硬
5、膜外血肿，脊髓水肿，软组织损伤情况，这在其他影像学检查时不能替代的。,处理原则,1、强求生命 脊柱损伤病人伴有颅脑、胸、腹脏器损伤或并发休克时，首先紧急问题，抢救生命。 2、卧硬板床 胸腰椎骨折和规则，单纯压缩性骨折椎体压缩不超过1/3者，可仰卧于木板床，在骨折部加枕垫，使脊柱过伸。 3、复位固定 胸腰椎复位后用石膏背心、腰围或支具固定。也可用两桌法或双踝悬吊法复位。复位后不稳定或关节交锁者，可手术治疗，做植骨和内固定。,4、腰背肌锻炼 胸腰椎单纯压缩骨折椎体压缩不超过1/3者，在受伤后1-2日开始进行，利用背伸肌的肌力及背伸姿势，使脊柱过伸，借椎体前方的前纵韧带和椎间盘纤维环的张力，使压缩的
6、椎体自行复位，恢复原形状。严重的胸、腰椎骨折和骨折脱位，可通过腰背肌功能锻炼，使骨折获得一定程度的复位。,非手术治疗的护理,1、胸腰椎单纯性压缩性骨折患者住院后应卧床硬板床，头部不用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或一步损伤。 2、在患者受伤椎体下垫以适当高度的软枕，以维持腰部正常生理曲度。最佳垫枕高度为10-15cm。 3、始终保持骨折椎体局部呈过伸位，以整复和矫正椎体压缩性骨折畸形。 4、垫枕表面保持柔软，平整、干燥，以防压伤皮肤。 5、患者坚持日夜垫枕，疗程不少于6周。鼓励病人以坚强毅力战胜疾病。,6、在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动情况，如有变化及时汇报处理。 7、患
7、者不能坚持需翻身时，给予正确指导并协助。嘱患者挺胸直腰绷紧背部形成自然内固定，一人扶托患者肩膀、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯体上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。 8、仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，避免加重病情。 9、呼吸练习,指导患者深呼吸，吹气球,围手术期护理,1、术前一般护理 1、备血，备皮，清洁术野区皮肤，备好胸带或腹带。 2、做好术前检查，除三大常规外还包括：心、肺、肾功能检查及胸部X线或CT检查。 3、术前1日清洁灌肠，术晨禁食水。 4、指导病人深呼吸训练，向病人讲明吸烟的危害，严禁吸烟，为手术做好充分准备。,术后护理,1、按全麻术后护理
8、。 2、严密观察病情变化，按要求检测生命体征。 3、体位：去枕平卧6小时，手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血，有利条件将病人放置于智能按摩床上，或臀部垫气垫、水垫。翻身时要轴向翻动，保持肩、髋在同一平面。,4、引流管护理：病人术毕返回病房，因妥善安置、固定好各条引流管，特别是胸腔引流管，注意保持引流管通畅，不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，特别注意病人翻身时引流管的位置，保证其不打折，不受压，注意观察引流液颜色、性质液量，当短时间内有大量血性液或大量无色液引出时，提示可能有活动性出血或脑脊液漏，应立即报告医生，采取有效措施。 5、神经功能的观察：病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功
9、能，并牵拉导尿管检查膀胱功能，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应报告医生。,术前常见护理问题与护理措施,1、应激心理反应（痛苦、焦虑、悲观、失望等） 护理措施： 胸腰椎骨折患者多系青壮年，在家庭中担任重要角色，意外事故使其劳动及生活自理能力突然下降。患者大多担心预后、顾虑重重。医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。 以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时医护人员以娴熟的技术，热情周到服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。,2、局部疼痛 护理措施： 胸腰椎骨折后1-3天疼痛明显，夜间有甚。可让
10、病人听轻松愉快的音乐，或看一些有兴趣的书刊，分散注意力， 饮食忌辛辣、肥甘，以免助生痰湿，加重疼痛。 必要时运用镇痛药物，了解其副作用，严格掌握用药时间和剂量。,3、有腹胀、便秘的可能 护理措施： 腹胀满痛较剧伴小便不利者，采用按摩导引法。方法：病人仰卧、全身放松、术者站一侧，用掌面结缓缓由内向外做环形按摩引导数分钟，以病人感觉肠蠕动，并出现打嗝、排气现象为度，症状可逐渐缓解，大小便可在诱导下顺利排出。 多食清淡，含丰富纤维素，能理气、健脾和胃，易消化的食物。如水果，素菜，红枣或核桃米粥，蜂蜜等；忌辛辣、及易产气的食品。多喝开水，每日晨起饮用淡盐水一杯，防便秘。,4、有皮肤完整性受损的危险 护
11、理措施: 患者长期卧于硬板床上，生活不能自理，护士正确指导和帮助患者定期翻身按摩各受压部位，第1-2h翻按一次，最长不能超过4h。 由于患者每天进行强度较大的腰背肌功能锻炼，同时体虚多汗不能洗澡，故必须做到勤擦洗，勤翻身，勤按摩，勤整理，勤更换，以随时保持床铺清洁干燥无渣屑，平整无褶皱。 注意加强全身营养，可适当补充锌剂及维生素C，以增强全身及皮肤抵抗力。,5、功能锻炼知识缺乏 护理措施： 胸腰椎骨折垫枕治疗病人，腰背肌功能锻炼提倡早起进行；一般伤后1-2周即开始，防软组织粘连及脊柱各关节活动减弱，防肌肉萎缩，并减轻局部肿胀疼痛。 腰背肌功能锻炼要坚持不懈，先易后难。循序渐进，锻炼时间由短到长
12、，活动范围由大到小，动作由轻到重，切忌粗暴剧烈，防加重损伤，影响骨折愈合。,腰背肌功能锻炼法如下：1,复位期，垫枕1-2周，鼓励督促患者练习主动挺腹，每次5-10min；2，伤后一周左右即开始行“五点支撑法”；3，伤后2-3周开始“三点支撑法”锻炼；4，伤后3-4周开始全身腾空呈拱桥状进行“四点支撑法”锻炼；5，伤后5-6周开始仰卧背伸行“飞燕点水”练功法。开始时因伤的疼痛和不适应，每次练数个或数十个，以后逐渐增加至200-400个，每日3-5次。每次锻炼后需重新放置垫枕。,术后潜在并发症的护理,1,术后有内出血可能 术后平稳抬放病人，忌手术入路侧卧位，严密观察患者面色及体温、脉搏、呼吸、血压
13、和尿量变化。如负压引流液量多且呈鲜红色，应考虑应用止血药物，同时加快输液速度并检测心肺功能，必要进输血或血浆，防休克。 如患者血压长时间不升，以上方法处理不佳时应考虑手术探查止血。,2，术后有肺不张，肺炎发生的可能 术后需严密观察呼吸情况，患者一旦出现呼吸困难且肺部叩诊为浊音或鼓音时提示气血胸，即行胸腔闭式引流，并做好胸腔闭式引流术后护理。 术后鼓励病人呼吸及咳嗽，以助痰液排出，避免因怕痛而不变换体位，不敢咳嗽，必要进工作人员双手扶托病人胸廓助病人咳嗽，病情稳定后都可适当抬高床头。 呼吸困难者可间断低流量氧气吸入，同时保持呼吸道通畅。 术后常规雾化吸入，以消化痰，利痰排出。,3，有肠麻痹的可能
14、 术后严密观察腹部情况，用触、听、叩、问等方法检查患者是否腹胀，肠鸣音减弱，叩诊鼓音、压痛、叩击痛明显及术后是否排气等情况，防御腹部并发症。如腹胀同时伴恶心、呕吐及长时间不排气等情况，应行胃肠减压或肛管排气，同时注意静脉补液、补钾、防电解质紊乱。 术后未排气前暂禁食水；排气后以流质或半流质饮食为主，同时多食清淡、富含维生素之品，避免产气食物摄入，并加强腹部按摩防便秘。,4、有脑脊液漏的可能 认真观察负压引流液色、量并记录；负压引流管拔出后认真观察伤口渗液情况；如渗液色淡黄色，且持续时间长，经化验确定为脑脊液时，应抬高床位20-30cm，并听用脱水剂。 换药时严格无菌操作，防逆行感染；加大抗生素
15、用量，选用易透过血脑屏障的抗生素，并注意观察神志、瞳孔、生命体征及是否有颈项强直。 渗出持续不缓解时，嘱患者取仰卧位，刀口处压沙袋，必要时考虑行硬脊膜修补术。,出院指导,1、手术后病人卧床时间依内固定器具的特性及术后脊柱稳定性而定，一般4周可佩戴腰带腰部支具下地下活动，练习站立和行走，行走时挺胸，时间不宜过长，以休息为主。忌做大幅度、高强度活动，防止内固定松动和折断。骨质疏松者应适当延缓下床活动时间。3个月后可练习弯腰前屈。 2胸腰椎骨折保守治疗者，一般2-3个月后方可下床活动，若伤情复杂或受伤处疼痛明显，应延缓下地时间或遵医嘱。 3、定期复查、；1个月，3个月，6个月到医院复查，再医生的指导下生活和工作。 4、嘱病人终生行腰背肌锻炼。,thanks,
