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1、血培养的操作规范及临床意义,皮肤不是无菌的; 定植细菌“污染”血培养,皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管,葡萄球菌在塑料CVC表面生长形成生物膜,静脉穿刺部位的影响,Bryant & Strand. 1987. Am. J. Clin. Path. 88:113-16. Everts et al. 2001. J. Clin. Microbiol. 39:3393-4.,血培养存在的主要问题,如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长 这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌) 引起导管相关性败血症 (住院患者血培养第一位) 医生不能将真的凝固酶阴性葡萄球菌感染和皮肤
2、定植菌“污染”相区分，因此他们用万古霉素治疗患者,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性: 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌,血培养排名前10位的临床致病菌,血培养的临床意义,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要: -菌血症 -感染性心内膜炎 -临床不明原因感染 -假体植入后感染(人工关节、人工瓣膜) -脉管导管相关性菌血症 -化脓性关节炎 -肺炎 血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率。,健康人能在几分钟内将血中菌消失 病人则不能将病原菌控制在原发部位 医生未能将病原菌控制在原发部位： -清除失败 -引流不成功 死亡率与血中病原菌、药敏谱
3、、基础病相关，亦即提供了预后信息,指示预后,血培养的临床意义,血培养标本的采集,从静脉取血。 不宜从静脉导管或静脉留置口取血。 若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释。 不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。 不主张换针头入瓶 有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。,血培养采集时间,寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。 在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。 如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。,需要多少血量？,成人：推荐的采血量是每个培养组合达到20到30ml。每个培养组合包括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶
4、子接种10ml。 婴幼儿：采血量不超过患者总血量的1，不做厌氧瓶。,在不同的临床症状情况下，采集几套血培养？,标本的收集和运送瓶数及血量,Cockily 2004年报告： 163位病人，血培养仪,建议 第一天 3套血，每次16-20ml 第二天 1-2套，每次16-20ml,采集血培养时间的重要性?,9% +,14% +,9% +,11% +,发热高峰前12-2.5小时,发热高峰前2.5-0.5小时,发热高峰期间,发热高峰后1-12小时,166 病人,105 病人,199 病人,258 病人,Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study,% 体温达峰
5、值时间,Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.,%,#,138次,44%,546次,23%,26%,488次,血培养采集时间的重要性 % 第一次血培养阳性 vs 体温峰值,Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.,7 医学中心 1436 血流感染患者,体积 血培养阳性检出率(%) vs. 采集的套数,%,99%,89%,80%,阳性检出率,20 ml/套,Mayo Clinic Study,立即获得足够血液并且开始抗生素治疗,从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液) 最好在5分钟内采集,#1,#2,标本的收集和运送瓶数及血量,结论1：
6、 绝对不能只用一瓶 寒颤-发热之间应采血20毫升分装两个瓶内 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。 结论2： 只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间 隔地（1h至24h）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。,血培养在导管相关性 血流感染（CRBSI）中的临床意义,CRBSI是血流感染最常见的病因 美国每年有25万病人发生 死亡率12 35 %,导管尖阳性培养结果,导管相关性菌血症（CRBSI）,导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管 很难确诊：缺少诊断标准 - 患者无其它感染证据 - 常常是皮
7、肤正常菌及假血症常见的菌 诊断依据： - 血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌 - 败血症、对抗菌药无反应，拔管即好 - 有不同的定量培养数（静脉血：导管血1：10） - 有不同的阳性报警时间，导管血阳性报警比外周血早2小时,导管相关性的血流感染诊断 (方法一),对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（VAP）可疑有CRBSI的 患者推荐的培养方法： 至少2套血培养 经外周静脉穿刺采血1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 二者的采血时间应该接近（建议5分钟）,培养结果解释之1： 若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认） 又没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。 若两
8、套阳性血培养是同一菌 导管血阳性报警比外周血早2小时 若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI 若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认） 导管血阳性报警比外周血不足2小时 CRBSI仍然是可能的,导管相关性的血流感染诊断 (方法一),培养结果解释之2： 若两套外周血培养均为阴性 只有导管采血的血培养是阳性 不能定为CRBSI 提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致,导管相关性的血流感染诊断 (方法一),培养结果解释之3： 若只做了外周血的血培养是阳性 但分离为金葡萄菌或念珠菌 且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑CRBSI。 - 实验室若要报告CRBSI，要求导管片
9、段的半定量或定量培养。 若为同一菌、或 - 没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和/或再次外周血 采血，培养阳性，且是同一株菌。 - 一定为CRBSI,导管相关性的血流感染诊断 (方法一),短期外周导管的方法 用静脉采血法采集2套外周血作培养 用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,导管相关性的血流感染诊断 (方法二),Maki方法结果的解释1： 如果有1套的血培养及导管片段培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能为CRBSI。 Maki方法结果的解释2： 如果有1套的血培养是阳性，但导管片段培养阴性 但分离株是金葡菌或念珠菌 并且
10、没有任何其它部位感染的证据，提示可能为CRBSI。,导管相关性的血流感染诊断 (方法二),Maki方法结果的解释3： 两套血培养是阴性 但导管片段培养是阳性 提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSI Maki方法结果的解释4： 若所有的血培养和导管片段的培养是阴性 不太可能是CRBSI,导管相关性的血流感染诊断 (方法二),导管相关性的血流感染诊断方法 (小结),1997年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的， 但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。 已经证实当评估一次新的发热需作血培养时，大约75%85%导管是不需要拔掉的。 为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件
11、下尝试其他诊断方法。 拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。 最重要的是区别CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。,导管相关性的血流感染诊断评价,第一种方法适于希望保留导管的患者 第二种方法适于已决定要拔出导管的患者,血培养在感染性 心内膜炎（IE）血流感染的临床意义,（1）自体瓣膜心内膜炎 目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣 膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（ 80%为二尖瓣下垂）、20%的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也可发展为心内膜炎。 目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球
12、菌等。 （2）人工瓣膜心内膜炎（PVE） 人工瓣膜病人有2%患PVE，占全体心内膜炎病人 的20%。PVE多见于人工主动脉瓣。PVE手术后的任何时间均可发生，越往后越少， 细菌种类也不同，早期PVE（几个月内）死亡率高于晚期PVE （几年后），多为医 院感染耐药株。PVE 常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、MRSA、革兰阴性菌、 念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,急性心内膜炎 正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、 心衰、快速死亡 可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA 要立即取血作血培养 立即抗菌药的经验治疗 抗菌药治疗前取1
13、2套血，不得超过30分钟,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,亚急性心内膜炎 不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。 没有必要在经验治疗之前获得血培养 血培养的病原学诊断极其重要 建议30 60 mim内连续采集数套血培养。,感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,取血的血培养瓶数 取一次、一瓶血显然是不对的 -血量不够 -血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生 -取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性 35套血培养为好 若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断,病例讨论,答案,细菌室何以快速鉴定完成？ 因为革兰阳性球菌，葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体，孵育2小时，凝固酶阳性 诊断菌血症，血培养要多少次数及血量？ 至少2040ml，30分钟内12次取血 如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？ 依据病史 答案：是 -吸毒 -急性心内膜炎 -瓣膜多个赘生物 -两套血培养生长出同一菌 -报警时间快速（48小时）,Thank you!,
