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1、一例甲亢伴肝功能不良的护理查房,患者，男，46岁，2014年6月24日入院。 主诉：口干多饮多食3年，汗多乏力1年，手抖心慌3月余 现病史：患者自诉于约三年前开始无明显诱因开始出现口干、多饮、多食易饥不适，未予诊治，于约1年前出现汗多、乏力不适，伴体重下降，近三个月开始出现手抖、心慌不适。2013年9月患者在人民医院就诊，诊断为“甲亢，肝功能不良”，住院治疗一周余（患者自诉以护肝为主，甲亢未治），未见明显好转，后到我院门诊就诊，门诊医师给予药物口服（具体药名不详）治疗，1月后患者在安徽芜湖某医院检查，自诉结果显示无明显好转，遂自行停药，后未再治疗，今因心慌不适来我院就诊，门诊医师检查后收入院。
2、 起病以来，患者精神睡眠一般，大便次数稍多，小便无特殊异常，体力下降，体重较前下降约10余斤，左下肢外侧疼痛间作。 既往史：有“附睾炎”病史，有“颈部双侧淋巴结炎”、“左颌下包块”病史；外伤史：有“右膝内侧韧带拉伤史”外伤史，手术史：有“外伤后脾脏破裂切除术”手术史。,体格检查,查体：T：36.4，P：96次/分，R：20次/分，BP：96/74mmHg。神志清楚，查体合作，面容正常，淋巴结：双侧颈后三角区浅表淋巴结可扪及肿大，约绿豆至黄豆大小，无压痛，与周围组织边界清晰，活动度可。心率96次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。 专科情况：双眼有轻度突出，眼裂无增宽眼前活动度无下降，外
3、展无受限，上视无受限，眼睑无肿胀、退缩，结膜无充血水肿，Mobius征（-），Stellwag征（-），Joffroy征（-）。甲状腺度肿大，无震颤，未触及结节，无血管杂音。心率96次/分，心音无亢进，心界无扩大，无收缩期杂音。肠鸣音有亢进。膝腱反射无亢进，四肢肌力无下降。,辅助检查,（2014.6.23我院门诊） 甲功：FT350.0pmol/l，FT4100.0pmol/l，TSH0.005mIU/l， TPO-Ab245.0IU/ml,ATG593.0IU/ml，TRAb35.85IU/L。 肝功能：总胆红素58.1umol/L，直接胆红素42.3umol/L，ALT298U/L,AST
4、160U/L，碱性磷酸酶198U/L，总蛋白61.0g/L，白蛋白32.0g/L，白球比例1.1. 血常规：血红蛋白130g/L，红细胞4.04T/L,淋巴细胞4.52G/L，中性粒细胞3.24G/L,白细胞9.17G/L。 腹部彩超显示：脾脏已切除，肝胆胰腺未见异常。,一般检查结果,2014.6.24乙肝DNA(+) 2014.6.24乙肝三系：HBsAg251.25IU/mL，HBeAb 400index/ml,HBcAb500index/ml 2014.6.29肝电：总胆红素27.7umol/L，直接胆红素24.4umol/L，ALT97U/L, AST50U/L，碱性磷酸酶165U/L
5、，总蛋白52.3g/L，白蛋白29.7g/L，白球比例1.3. 2013.7.3肝功能：总胆红素24.1umol/L，直接胆红素22.3umol/L，ALT62U/L, AST47U/L，碱性磷酸酶172U/L总蛋白53.6g/L，白蛋白29.7g/L，白球比例1.2. 2013.7.3血常规：血红蛋白110g/L，红细胞3.33T/L,血小板276G/L,淋巴细胞5.29G/L，中性粒细胞3.02G/L,白细胞11.29G/L 2014.7.6肝功能：总胆红素25.2umol/L，直接胆红素21.9umol/L,ALT52U/L, AST43U/L，碱性磷酸酶168U/L,总蛋白53.7g/
6、L，白蛋白30.0g/L，白球比例1.3 2013.7.6血常规：血红蛋白109g/L，红细胞3.48T/L, 淋巴细胞3.13G/L，中性粒细胞6.04G/L,白细胞11.47G/L,特殊检查结果,2014.6.24胸片左下肺少许纤维灶并少许胸膜粘连 2014.6.25甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变，质地不均，血供丰富，请结合临床考虑甲亢 2014.6.25腰椎CT：1.L4/5,L5/S1椎间盘突出；2.腰椎骨质增生 2014.6.27肝胆胰脾：脾脏形态失常，代之以多发不规则软组织密度肿块影，肝门区及腹膜后淋巴结增多增大 2014.7.1甲状腺摄碘率：2小时71.6%；24小时73.8% 2
7、014.7.2甲状腺ECT：双侧甲状腺明显肿大，位置正常，吸锝功能明显增高；甲状腺估重为73.1克。提示：甲状腺机能亢进。,医疗诊断及治疗,医疗诊断：1.甲状腺功能亢进 2.肝功能不良 治疗：1.输液：营养心肌：杜玛 护肝：天晴甘美、古拉定 2.口服药：百乐眠：4片/次，tid 名正：10mg,qd,甲状腺功能亢进与肝功能不良,甲状腺功能亢进：是由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合症。可累及全身多个系统和器官，当累及肝脏时，可引起肝损害，包括肝肿大、肝功能异常，甚至发生肝衰竭等。 甲亢患者可能由于伴发肝脏损害而出现肝功能
8、异常，主要见于病情较重的甲亢患者。甲亢造成的损害可累及患者全身各个组织器官，包括肝脏，而引起肝大、肝功能异常，甚至发生黄疸、肝硬化等，这些统称为甲亢性肝损害。,1.过高的甲状腺激素对肝细胞的毒性作用 2.肝细胞在甲亢状态下能量缺乏 3.是否合并病毒性肝炎 4.是否合并自身免疫性肝炎 5.患者有房颤及双下肢水肿，若有心衰也可造成肝功能异常 6.肝胆、胰腺疾病,甲亢引起肝损害的原因,护理诊断,1、营养失调低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导致基础代谢率增加、蛋白质分解加速有关 2、活动无耐力 与蛋白质分解增加有关 3、潜在并发症 ：甲状腺危象 4、知识缺乏 缺乏疾病知识及自我护理知识,护理措施（
9、一）,1、营养失调低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导致基础代谢率增加、蛋白质分解加速有关 护理目标：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重 护理措施： 1、监测并记录病人的进食量。 2、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。 3、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。 4、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的食物，增加优质蛋白摄入，多吃水果蔬菜，每天饮水20003000ml；慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。 5、定期测体重，评估体重变化。 效果评价：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重。,护理措施（二）,2、活动
10、无耐力 与蛋白质分解增加有关 护理目标：患者活动耐力增强，生活能够自理 护理措施： 1、休息：多卧床休息，给予生活护理，加强巡视；病情轻可下床活动，以不疲劳为宜 2、病室环境：安静、整洁、通风，保持室温凉爽、恒定 3、做好生活护理：做好晨、晚间护理，洗漱、进餐，入厕，减少患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏 4、病情稳定时，可以为患者制定日常活动计划和休息时刻表，活动量以不感到疲劳、不加重病情为度，一旦出现不适，如头晕、乏力等，立即停止活动，妥善安排各种护理及治疗，使患者有充分时间休息。 效果评价：患者活动耐力增强，生活能够自理,护理措施（三）,3、潜在并发症 ：甲状腺危象 护理目标 ：患者在住
11、院期间未发生甲状腺危象 护理措施 ： 1、避免诱因， 指导病人自我心理调整，避免感染，严重精神刺激，创伤等诱发因素 。 2、病情监测，观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化，若原有甲亢症状加重，并出现发热（T39) 严重乏力、烦躁、多汗、心悸，心率达140次/分等应警惕甲亢危象的发生，并及时报告医生，并紧急配合医生处理 。 3、呼吸困难：采取半卧位，吸氧，体温过高者物理降温；躁动不安者使用安全带、保护栏防止摔伤；昏迷患者加强皮肤、口腔、会阴部护理，定时翻身，预防褥疮。 效果评价：患者在住院期间未发生甲状腺危象,护理措施（四）,4、知识缺乏 缺乏疾病知识及自我护理知识 护理目标：患者掌握疾病的药物
12、知识及疾病防治 护理措施： 1、指导病人按医嘱服药，不能自行减量或停服，定期监测药物副作用：粒细胞，在初期用药2-3月内多见，白细3109/L或粒细胞1.5109/L应停药；伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症，立即停药；皮疹不停药可用抗组胺药；中毒性肝炎时立即停药抢救 2、向患者及家属加强健康宣教，发放宣传手册，经常与患者交流并对疾病进行宣教。 效果评价：患者掌握疾病的药物知识及疾病防治,健康教育,1、向病人及亲属介绍甲亢的基本知识和防治要点，使其认识甲亢发生和加重的常见因素，并懂得如何避免。 2、指导病人合理安排工作和休息，保持心情愉快，维持充足的睡眠时间，避免精神紧张和过度劳累。鼓励亲属
13、与病人建立良好的家庭关系，并提供良好的社会支持系统。 3、告诉病人和亲属合理膳食的重要性以及食物选择。 4、告诉病人及亲属病情观察的内容，出现异常及时就医。注意有无咽部感染，如有发热、恶心、呕吐、腹泻、突眼等及时就诊。 5、向病人解释长期用药的重要性，按时服药，定期复查：血象1次/周，甲功1次/1-2个月，同时定期检查甲状腺大小、基础代谢率、体重。 6、出院后继续行护肝治疗，定期复查肝功能。 7、服131碘后一个月内禁服含碘药物、禁食各类海鲜食品，以免降低治疗效果。一般病人禁服抗甲状腺物。病情严重者可服131碘23天后短程使用抗甲状腺物，以减轻症状。 8、服药后23天出现头昏、心慌、口干、颈部胀痛和局部皮肤瘙痒等症状，属于治疗后的正常反应，1周左右会自行消失。为了减少对健康人不必要辐射，服药后14天内尽可能远离他人，1个月内不接触幼儿及孕妇。,谢谢！,
