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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果大叶性干酪性肺炎78例临床分析 【摘要】 目的 探讨大叶性干酪性肺炎的诊断与 治疗 方法 。方法 对我院近8年来收治的78例大叶性干酪性肺炎进行回顾 分析 。结果 发病以青少年及50岁以上人群多见，多急性起病，发热症状较突出，血白细胞增多多见，痰菌阳性率较高，但PPD阳性率偏低，发病部位以上叶尖后段多发，多伴有空洞、含气支气管征及卫星播散病灶，病灶内钙化者少见。正规四联抗结核化疗后第1个月痰菌阴转10例；治疗第2个月痰菌阴转者28例；治疗第3个月阴转者7例；3个
2、月以上阴转2例；治疗3个月肺内病灶吸收好转47例；明显吸收好转23例；无变化7例。全疗程结束后空洞闭合25例；空洞未闭合者，综合临床及痰菌认定为净化性空洞者11例。结论 干酪性肺炎临床与影像表现易与肺炎等肺部感染性疾病相混淆，综合 医院 要加强痰抗酸杆菌检查，必要时要行试验性抗结核治疗，正规的抗结核化疗加上适当的免疫支持治疗后效果好，具体疗程要根据空洞闭合、痰菌阴转及合并症的情况而定。 【关键词】 肺结核；干酪性肺炎；抗结核治疗 Abstract： Objective To study the diagnosis and the treatment of caseous lobar A cli
3、nical analysis was conducted ininpatients with caseous lobar pneumonia in the recent Eight Caseous lobar pneumonia was more prevalent in the teenagers and in the people over0 years than in the other population. The onset of the disease was fast. Most patients showed systemic symptoms, predominantly
4、with fever. The count of peripheral white blood cells usually increased. The positive rate of acidfast staining by sputum smear was high, though the positive rate of purified protEIn derivative (PPD) skin test was low. The lesions were often located in apical and posterior segments of bilateral uppe
5、r lobes, frequently complicated with cavitations, air bronchogram and bronchial dissemination and rarely with calcified foci. All the patients received systematic antitubercular chemotherapy regiment (HREZ or HRSZ). The sputum negative conversion was shown in 10 cases (%) at the end of the first mon
6、th, incases (%) at the end of the second month, in cases (%) at the end of the third month, in cases (%) after three months. Three months later,cases (%) displayed absorption of pulmonary lesions,cases (%) displayed obvious absorption, while cases (%) had no change. At the end of treatment, cavities
7、 closed up incases (%), and 11 cases were considered as open healing of tuberculous cavity (diagnosed by clinical feature and sputum smear despite cavities were still there). Conclusion Depending on clinical feature and imaging analysis, caseous lobar pneumonia is often misdiagnosed as common pulmon
8、ary infectious diseases ( pneumonia). Acidfast staining by sputum smear must be strengthened at general hospital. Testing antitubercular treatment is recommended when necessary. With regular therapy and auxiliary immunotherapy, the curative effects can be satisfactory, though the course of the treat
9、ment varies according to the absorption of the focus, the sputum negative conversion and the complications. Key words： pulmonary tuberculosis; caseous pneumonia; antitubercular therapy 干酪性肺炎是肺结核严重类型之一，分为大叶性和小叶性两种，常因大量结核杆菌感染及繁殖病灶范围广泛，病情进展迅速。我科自1998年5月XX年5月收治大叶性干酪性肺炎78例，现将诊断及治疗结果报告如下。 1 临床资料 一般资料 本组对象
10、78例，其中男43例，女35例。年龄1668岁，平均39岁。16岁50例；35岁11例；50岁以上者17例。初治71例；复治7例。78例中合并原发性高血压3例；糖尿病5例；类风湿性关节炎3例；食管癌1例；肺心病2例；继发肺内感染3例。症状与体征：急性起病71例；缓慢起病7例。发热76例；其中 化验检查 血WBC109/L38例；410109/L36例；109/L4例。血沉增快76例；痰抗酸杆菌阳性50例。PPD 试验强阳性11例，一般阳性15例，阳性率为%。血转氨酶升高9例；血糖升高5例。 胸部影像特点 实变病灶主要位于右肺43例；左肺33例，双肺2例。呈肺叶实变者27例，其中上叶18例；下叶
11、5例；中叶3例；单侧全肺1例。呈肺段实变51例；上叶尖后段32例；上叶前段6例；下叶基底段6例；下叶背段4例；中叶3例。实变病灶内有空洞39例，其中虫蚀样空洞16例；单发或多发空洞17例、两者同时存在6例。3例空洞内有液平。可见含气支气管征41例，实变病灶周围或对侧肺野有卫星播散病灶68例，形态呈点状、结节状、片状边缘模糊影。病灶波及对侧肺野56例，合并胸腔积液15例。病灶内有钙化3例。 误诊情况 就诊二甲以上医院首诊误诊49例；误诊为大叶性肺炎16例；坏死性肺炎或肺脓肿31例；炎性肺癌2例。误诊时间99d。 诊疗经过 经痰厚涂片找抗酸杆菌阳性确诊50例；其中连续3次查痰发现痰菌阳性34例，6
12、次查痰才发现痰菌阳性10例；6次以上查痰才发现痰菌6例；经皮肺穿刺活检确诊8例；结合临床及影像拟诊结核，经抗结核治疗显效确诊20例。71例选用HREZ或HRSZ，7例复治病例选用利福喷汀、力克肺疾、阿米卡星、加替沙星、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等药物组合成复治方案化疗。疗程根据病情的具体情况而定，一般合并糖尿病者不少于1年；空洞未闭合者需痰菌转阴后满1年确认空洞净化才停药。其他均在69个月内病灶明显吸收好转、空洞闭合后停药。此外有52例加用了免疫增强剂胸腺肽或乌体林斯。14例高热持续不退者同时 应用 了激素治疗。同时积极治疗合并症及并发症。 结果 例患者1例在 治疗 中因大咯血窒息死亡；2例治疗失败；
13、75例临床治愈，疗程6个月2年。咳嗽、咳痰及结核中毒症状经治疗后逐渐减轻至消失，时间1070 d。76例发热病例中有51例经抗结核治疗后体温逐渐下降至正常，有25例体温先有明显下降或降至正常后又有明显升高。体温持续升高超过1个月不足2月者21例；超过2个月者13例。除1例死亡外，余49例痰菌阴转情况：治疗1个月痰菌阴转10例；治疗2个月阴转28例；治疗3个月阴转7例；3个月以上阴转2例；另2例治疗失败。77例治疗3个月肺内病灶吸收情况：吸收好转47例；明显吸收好转23例；无变化7例。38例有空洞者全疗程结束后空洞闭合25例；空洞未闭合，经综合临床及痰菌认定为净化性空洞11例。其中薄壁空洞5例，
14、厚壁空洞6例；有2例治疗失败者残留厚壁空洞，痰菌反复阳性。 2 讨论 干酪性肺炎见于机体抵抗力差，对结核菌高度敏感的患者，主要由气管、支气管淋巴结核破溃，沿支气管带大量结核菌的干酪性物质被吸入肺内或因空洞排出大量带结核菌的干酪性物质造成支气管播散1254255。本组病例显示该病发病以青少年及50岁以上人群为多见，占%。50岁以上人群中合并糖尿病、类风湿、恶性肿瘤及高血压者占70%，说明该病与机体本身免疫功能下降不无关系。 分析 影像资料，干酪性肺炎可有如下特点：以上肺叶多见，叶段性实变常只在一个叶段或相邻的多个叶段内，双肺同时有叶段实变者少见，本组病例仅有2例。与普通肺炎相比，干酪性肺炎的密度
15、要高；或外周淡薄，中心明显增高。病灶周围或对侧肺野常有卫星播散病灶，多具有支气管播散分布特点；形态可呈点状、结节状、片状、空洞影，边缘模糊，可有“树芽征”。实变内空洞多见，以虫蚀样空洞多见，厚壁空洞者少见液平，合并感染时可有液平出现。实变阴影中可见含气支气管影。钙化病灶少见。 本组病例首诊误诊率达%，分析误诊原因如下：急性起病、高热症状突出，近半数病例查血象升高，甚至明显升高，易导向肺炎诊断。结核病所致血液系统白细胞的增高率为3%，也可造成白细胞减少1603。综合 医院 对痰菌检查重要性重视不够，大部未行痰菌检查，本组病例中仅有16例首诊时进行了痰菌检查，而且行痰菌检查次数大部在3次以下。PP
16、D检查常为阴性，常被医生作为排除诊断的依据，因干酪性肺炎属重症结核，机体免疫功能低下，PPD皮试常为阴性。放射科医师影像报告针对性不强，50%的报告仅为肺炎、肺部感染或提示治疗后排除结核，使临床医生多先按肺炎治疗。 本组病例中有34例在强有力的抗结核治疗后体温仍持续升高超过1个月。其中有25例体温先降至正常或有明显下降后又升高。临床上出现这种现象后常被考虑合并感染或治疗效果差而加用抗生素或调整结核用药。通过对该组持续发热病人分析：除2例符合合并感染；1例为药物热所致外，其余均考虑为结核病本身所致，肺结核合理化疗后10%20%的发热可持续至3个月左右2。此外强化期治疗出现发热加重或重新发热多考虑
