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1、大肠癌外科诊治进展 安医大第三附属医院 普外一科 童 钟,概 述,在我国居恶性肿瘤的第四、五位，在上海已上升到第三位，仅次于肺癌和胃癌。 经过半个世纪的努力，结、直肠癌的总体5年生存率仍徘徊在50左右。 早期诊断、合理治疗是目前临床研究的主要内容。,诊断现状,临床表现缺乏特异性，而不同部位结肠肿瘤的症状差异很大； 临床诊断既要重视肠道症状，掌握不同部位症状的特点，又要熟悉可能出现的非典型症状。,右侧结肠癌,右侧结肠管腔大，癌肿多属向腔内发展的隆起型病变。 最常见的症状是原因不明的缺铁性贫血； 大便隐血试验可阳性; 发热；持续性腹部隐痛不适； 60-70%患者右侧腹可触及肿块。,左侧结肠癌,最突
2、出的症状是排便习惯改变和粘液便、便血 排便习惯改变：包括腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、便频、里急后重等； 粘液便是结肠癌的一个特点； 便血 有两大特点：色呈暗红色或果酱状；血与粪便相混。,左侧结肠癌,肠腔狭窄或梗阻表现 左半结肠肠腔细，且以浸润狭窄型多见； 表现为进行性便秘、粪便变形，逐渐变细，并伴有腹胀不适、排气或排便后改善，后期可表现为不全性结肠梗阻。,辅助检查,直肠指检 纤维结肠镜检 气钡双重对比灌肠摄影,早期诊断,加强对大肠癌的卫生宣教，让病人重视肠道症状和便血这两大最常见、最主要的临床表现； 临床医师对两大临床表现也要认真对待，仔细检查。 合理的诊断思路和检查程序。,早期诊断,右半结肠
3、癌，特别是肠道症状不明显的病例，在出现贫血、乏力、消瘦、发热、腹痛等症状时常规作粪便隐血试验； 左半结肠癌出现便血、排便习惯改变或肠腔狭窄症状时；,直肠指检、纤维结肠镜检、 气钡双重对比灌肠摄影,术前评估,判断肿瘤的生物学特性 判断病期,判断病期,肿瘤局部浸润深度 引流淋巴结受侵情况 远处转移情况,判断方法,直肠指检 腔内B超扫描（EUS） 盆腔CT、MRI,直肠指检,英国直肠协会（UKUCR）将指检对肿瘤浸润的判断分三个等级 活动 融合 固定,腔内B超扫描,不但可判断浸润深度，对淋巴结判断的正确性也在80左右。局部浸润深度分四级 UT1局限在粘膜和粘膜下层； UT2肿瘤侵犯肌层但尚未穿出肌层
4、； UT3肿瘤穿透肠壁并侵至周围脂肪结缔组织； UT4肿瘤侵犯邻近脏器。,盆腔CT,在CT中，直肠癌浸润深度分四期 期局限在粘膜和粘膜下,向肠腔内生长，肠壁未见增厚； 期肿瘤局限于肠壁，肠壁增厚0.5cm，但尚未侵及周围组织或器官； a期肿瘤侵及周围组织或器官，但未侵及盆壁； b期肿瘤已侵及盆壁； 期直肠肿瘤伴远处转移。,手术演变,中低位直肠癌占70% Miles术,中高位直肠癌显著增加保肛手术接近80%,结肠袋肛管吻合术 全直肠系膜切除术 盆腔自主神经保留术,直肠癌外科治疗,直肠癌的手术有三个难点： 保肛 较高的局部复发率 膀胱、性功能的损失,保肛手术,手术切缘，特别是下切缘。 淋巴结清扫范
5、围。,手术切缘,直肠癌切除的切缘应包括:上切缘、下切缘和环形切缘。 直肠癌上切缘一般是足够的，临床重视不多。,手术切缘,下切缘是保肛的关键。 肿瘤向远侧肠管壁浸润超过2cm者仅1%3%，目前大多数学者认为：肿瘤下切缘根据肿瘤类型选择13cm； 近期NCCN指南建议下切缘大于1cm即可，如小于1cm需行快速病理检查，以保证切缘阴性。,手术切缘,环形切缘（CRM）：是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁的肠周围组织切缘。,环形切缘,研究显示：CRM1mm，局部复发率是25%； 而CRM1mm，局部复发率仅为3%。 由于直肠前后方均有较清晰的间隙，使用全结肠系膜切除可以最大限度保证CRM。,手术切缘,需要注
6、意的是：处理侧韧带时，建议根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，最好用电刀切除，避免钳夹结扎侧韧带，以减少植物神经损伤。,直肠癌的淋巴引流,腹膜反折以上直肠主要沿直肠上和肠系膜下淋巴路径引流。 腹膜反折以下直肠或直肠壶腹部可能沿下述三个途径引流。,直肠癌的淋巴引流,上：沿直肠上和肠系膜下血管伴行的淋巴管汇入腹主动脉周围淋巴结。 两侧：沿直肠中血管，主要经盆腔侧壁至髂内淋巴结，部分淋巴结可位于肛提肌的上方和侧韧带内。,直肠癌的淋巴引流,向下经直肠后的周围淋巴结，沿肛门和会阴皮肤淋巴丛、肛括约肌和坐骨直肠窝脂肪到腹股沟淋巴结或髂内血管周围淋巴结。,直肠癌的淋巴结清扫,直肠癌的上方淋巴结转移是最
7、主要的转移方式，上方淋巴结清扫终点是肠系膜下动脉起始部周围的淋巴结。,直肠癌的淋巴结清扫,直肠癌的侧方淋巴结阳性率低，多数报道小于10%；且侧方清扫手术时间长，风险大，并发症多。目前多数学者认为侧方清扫不必常规进行。,直肠癌的淋巴结清扫,直肠癌的下方淋巴结清扫，以齿状线为界，其上方的淋巴主要向上方引流，其下方的淋巴主要向下方引流。 侵犯肛管的癌肿出现下方即腹股沟转移，分同时和异时发生腹股沟转移。,直肠癌的淋巴结清扫,对于同时发生腹股沟淋巴结转移者，临床处理可同时或分期做腹股沟淋巴结清扫，分期清扫时间大致在术后6周左右。 对于预防性腹股沟淋巴结清扫术，多数学者认为价值不大（主要是下方转移机率小于
8、20，手术创伤大，效果差）。,结肠袋肛管吻合术,当提肛肌上直肠残段过短，或盆腔内低位吻合困难，可采用结肠袋肛管吻合术； 与直接吻合相比：1年内储存袋手术无失禁，而直接吻合失禁率为7，1年后两者无差别； 目前认为结肠袋长度以5cm为佳，不宜8cm； 选用肠段不宜用乙状结肠，以降结肠为首选。,全直肠系膜切除术,Heald于1982年提出“全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)”的概念。 临床实践证明,TME是一种在中下部直肠癌根治性中比较好的手术操作方式,可以有效的降低局部复发率至3%7%,并提高长期生存率。,TME的概念,外科学的直肠系膜指的是在中下段直
9、肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.52.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第三骶椎前方，下达盆膈。,筋膜,TME的手术原则,TME的手术原则是: (1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离; (2)保持盆筋膜脏层的完整无破损; (3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。,TME的要求,全直肠系膜切除术的8项要求: 全直视操作; 全锐性分离; 全解剖切除; 全功能保留; 无血化直肠癌手术; 肿瘤周边缘热切除; 合理化个体化根治; 微创外科理念。,TME的操作,在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜,恶性肿瘤以及直肠周围系膜完
10、全游离,直至肛提肌平面; 保持脏层筋膜的完整性; 在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离,尽量避免钳夹结扎,这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛; 术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤,防止脏层筋膜在分离中发生破损。,TME与传统的手术的区别,TME采用电刀锐性分离直肠系膜；传统手术通常以钝性分离直肠。 TME强调的是环绕剥离直肠系膜,包括直肠及肿瘤,肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm,或全部直肠系膜,与传统手术只注重手术切缘不同;,TME的价值,提高治愈率, 降低局部复发率; 保留括约肌,保存完整的直肠功能,提高病人术后的生存质量; 保留性功能和膀胱功能,即在术中保留完整的盆腔自主神经.,TME的缺点,增
11、加手术的时间 易发生吻合口瘘,保留盆腔自主神经,直肠癌根治术, 侧方淋巴结清扫范围扩大，易伤及盆腔自主神经。术后出现的性功能障碍可达40%100%，其中又以Miles术后发生永久性阳痿更为常见，发生率常高于40%。,保留盆腔自主神经,直肠癌扩大淋巴结清扫术中保留盆腔自主神经（PANP）可较好地保存控便和性功能。,保留盆腔自主神经,Sugihara等人将其分为4型:保留完全的盆腔自主神经;去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛;去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛和完全切除自主神经丛等。多数学者认为应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自主神经。,保留盆腔自主神经,目前对PANP争议颇
12、多,但效果是肯定的。Havenga等报道PANP术后5年生存和局部复发率与传统根治术差异无显著意义。 但是Moriye等报道侧韧带淋巴结阳性时,PANP和非PANP的5年生存率差异显著,分别为53%和27%,认为不应该违背根治原则,放弃侧韧带清扫,强行PANP。,保留盆神经的手术要领,解剖层次清楚，术野干净，熟悉神经的走向和分布。 腹下神经和盆神经丛都在脏、壁层筋膜之间，因此游离直肠在两层之间进行，可清楚显露神经丛和神经，并加以保护。,直肠癌的微创治疗,腹腔镜直肠癌切除术,主要优点： 手术局部创伤小（切口小减少腹腔脏器暴露，器械操作，避免脏器浆膜损伤，减少粘连机会）； 超声刀的应用减少了出血量
13、； 对全身影响小。,腹腔镜直肠癌切除术,争论： 手术时间短，恢复快，住院时间短； 肿瘤手术的根治程度； 种植与播散； 费用高。,腹腔镜直肠癌切除术,共识： 国际上对腹腔镜的结肠癌手术已经明确可以达到开腹相同结果； 对直肠癌手术国际上尚未明确其可靠性，认为其根治度、手术并发症未能达到开腹效果。,直肠癌经肛局部切除术,适应症： 对于癌肿局限于黏膜下层以内（T1N0M0）、同时不伴有复发高危因素（如分化差、神经血管侵犯等）的直肠癌。,直肠癌经肛局部切除术,07年NCCN指南推荐标准： 1. 肿瘤小于肠管周径30；2.肿瘤直径小于3cm；3.切缘满意（大于3mm）；4.肿瘤未固定，可推动；5.肿瘤距肛
14、缘8cm以内；6.T1或T2肿瘤（T2时有较高的复发率）；7.破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理诊断（如果局部切除证实浸润性癌，需进行根治术）；8.无血管淋巴管、周围神经侵犯；9.中高分化肿瘤；10.术前影像学检查未见淋巴结肿大。,直肠癌经肛局部切除术,疗效： 最近的四组回顾性研究发现：局切组局部复发率均高于根治组，5年生存率相差812。 局切组术后局部复发者也仅有约50的患者能够再次接受挽救性根治术。 而当肿瘤一旦穿透黏膜下层（T2），局切后局部复发率更高。,直肠癌经肛局部切除术,随访： 外科医生在选择局部切除时要慎重，对于仔细挑选的T1期的肿瘤患者可以考虑局部切除，但术后须密切随访更长的时间，
15、因为研究发现有近1/3的患者局部切除后复发的时间在5年甚至更长的时间。,直肠癌经肛内镜下切除术,适应症： 适合治疗经标准扩肛局部切除无法实现的良性直肠肿瘤或早期直肠癌。 采用特殊设计的40mm直径、25mm长度的内镜手术器械，能够切除距离肛门10cm（前壁肿瘤）、15cm（侧壁肿瘤）和20cm（后壁肿瘤）良性直肠肿瘤或早期直肠癌。,直肠癌经肛内镜下切除术,优点： 能够到达扩肛局部切除无法达到的距离。 较开腹手术具有更高的安全性：手术并发症(20)和死亡率低(1.3)。 局部复发率低：TEM手术切除直肠腺瘤的复发率为59，低于扩肛局部切除1225。,直肠癌经肛内镜下切除术,综合研究表明，采用TEM手术的肿瘤平均距离在距离齿线上7cm以上。对于适合局切的中高位直肠癌患者，TEM手术的应用价值仍然存在争议，道理同扩肛局部切除。,直肠癌经肛内镜下切除术,综合以上优缺点，我们认为：对于高龄患者或者伴有其他严重并发症不适合接受根治性开腹手术的患者是一个不错的治疗选择。,欢迎各位老师批评指正! 谢 谢!,
