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1、主讲教师：吕春仙,第六节 胸壁、胸廓与乳房评估,教学要求,掌握胸廓的正常、异常表现及临床意义。,了解胸部的体表标志、胸壁的异常表现。,熟悉乳房的正常、异常表现及临床意义。,熟练掌握胸廓的检查方法、正常及异常 表现。,评估内容,胸部的体表标志,胸壁与胸廓,乳房,解剖,一、胸部的体表标志,胸部分区及前骨性标志,一、胸部的体表标志,胸部后骨性标志,垂线标志,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、胸部的体表标志,垂线标志,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、胸部的体表标志,胸部自然凹陷及其分区,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、胸部的体表标志,（一）胸壁,湿度,温度
2、,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,主要视诊、触诊 1、静脉： 上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。 2、皮下气肿： 捻发、握雪感。 3、胸壁压痛： 胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,1、扁平胸：左右:前后2:1。 瘦长体型，慢性消耗性疾病病人 2、桶状胸： 常见于老年人，严重肺气肿
3、病人。 3、佝偻病胸：多见于儿童3岁。 肋膈沟、鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸 4、胸廓一侧变形 胸部局部隆起,临床常见异常胸廓,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,5、胸廓局部隆起： 见于心脏明显增大、心包大量积液等 6、脊柱畸形引起的胸廓改变： 常见于脊柱前凸、后凸、侧弯。,脊柱侧弯,驼背,乳头内陷,1、对称性： 正常：两侧基本对称 异常： 2、乳房皮肤 3、乳头：注意位置，大小， 对称性，有无内翻等 4、腋窝和锁骨上窝：,（一）视诊,三、乳房,体位 乳房的四个象限 顺序: 先健后患、由浅至深 外上 外下 内下 内上 触诊内容: 质地与弹性，
4、压痛，包块,（二）触诊,三、乳房,主讲教师：吕春仙,第七节 肺与胸膜的评估,教学要求,掌握肺与胸膜评估的内容、正常、异常 表现及临床意义。,了解语音震颤、胸膜摩擦感、呼吸音、 啰音、语音共振、胸膜摩擦音的产生机制。,熟悉呼吸系统常见疾病的主要体征。,熟练掌握肺与胸膜评估的基本方法,解剖,解剖,第七节 肺和胸膜评估,体位 顺序,先上后下 先前后侧 最后后背 左右对比,（一）呼吸运动：,一、视诊,1、呼吸运动类型 胸式呼吸 腹式呼吸 临床意义： 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强胸部疾患 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强腹部疾患 反常呼吸见于多发性肋骨、肋软骨骨折或胸骨骨折,一、视诊,呼吸运动 呼吸频率及深度
5、呼吸节律,（一）呼吸运动：,一、视诊,2、呼吸困难 吸气性呼吸困难(三凹征) 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,吸气性呼吸困难 三凹征,（二）呼吸频率与深度：,一、视诊,1、正常：16-20次/分 新生儿可达44次/分 。 2、异常： (1)频率异常：增快(24次/分 ).过慢(12次/分 ） (2)深浅度异常：浅快，深快(酸中毒Kussmauls R),（三）呼吸节律：,一、视诊,呼吸停止 间停呼吸 潮式呼吸 Kussmaul呼吸 抑制性呼吸 叹气样呼吸,胸廓扩张度 语音震颤(触觉语颤) 胸膜摩擦感,二、触诊,（一） 胸廓扩张度,二、触诊,正常： 两侧一致 意义同呼吸运动,二、触诊,（二） 语
6、音震颤(触觉语颤),1、定义 病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),2、检查方法 医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 正常：成人儿童，体瘦体胖 右胸上部左胸上部，,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),3、影响语音震颤主要因素 （1）发音 发音强、音调低发音弱、音调高 （2）气管、支气管是否通畅
7、 距气管、支气管距离近的区域语颤增强 （3）胸壁传导是否良好 固体液体气体,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),4、生理性语颤改变 男性女性，成人儿童，瘦者胖者 前胸右上部左上部； 前胸上部下部； 后胸下部上部； 肩胛间区的语颤较强,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,5、语 颤 的 病 理 变 化,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),肺炎实变,
8、胸腔积液,肺 气 肿,二、触诊,（三） 胸膜摩擦感,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,三、叩诊,（一）叩诊方法： 直接叩诊法、间接叩诊法,上 下 内 外,顺 序,三、叩诊,（二）正常叩诊音： 叩诊因分类：,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,清音 实音 浊音 鼓音,正常叩诊音分布-前胸,清音 实音,正常叩诊音分布-背部,三、叩诊,（三）肺界叩诊：,（1）肺上界：肺间宽度 （2）肺前界：心脏的绝对浊音界 （3）肺下界：锁骨中线6，腋中线8，肩胛线 10肋间 （4）肺下界移动范围：
9、 肺下界移动度6-8cm， 肺下界移动范围减小见于：,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,1、浊音和实音 2、过清音 3、鼓音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1.肺组织含气量减少的病变-肺炎、结核、 肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等 2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等 4.胸膜的病变胸腔积液、胸膜增厚,1、浊音或实音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,2、过清音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸
10、壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,3、鼓音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,四、听诊,呼吸音 异常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音,（一）听诊的注意事项,环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。 患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。 听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。,四、听诊,（二）听诊顺序,一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。,四、听诊,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,（三）正常呼吸音,四、听诊,四、听诊,（三）正常呼吸音,支气管呼吸音,四、听诊,（三）正常呼吸
11、音,肺泡呼吸音,四、听诊,（三）正常呼吸音,支气管肺泡呼吸音,（四）异常呼吸音,四、听诊,异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音） 异常支气管肺泡呼吸音,1、异常支气管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：,肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔,四、听诊,（四）异常呼吸音,2、异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失 （2）肺泡呼吸音增强 （3）呼气音延长 （4）呼吸音增粗 （5）断续性呼吸音,四、听诊,（四）异常呼吸音,2、异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消
12、失,1.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。 2.呼吸道阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。 3. 压迫性肺膨胀不全，气胸、胸腔积液等。 4.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。5.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。,四、听诊,（四）异常呼吸音,胸腔积液 气胸,肺泡呼吸音减弱或消失,2、异常肺泡呼吸音,（2）肺泡呼吸音增强,1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。 2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。 3.酸中毒刺激呼吸中枢。 4.一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,四、听诊,（四）异常呼吸音,3、异常支气管肺泡呼吸音（混合性）,肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时 深
13、部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,四、听诊,（四）异常呼吸音,1.定义:呼吸音以外的附加音 2.分类: 湿啰音 干啰音,五、啰音,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,（一）湿啰音,五、啰音,（一）湿啰音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,特点：,五、啰音,（一）湿啰音,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为: 捻发音 细湿啰音 发生于吸气晚期 中湿啰音
14、 发生于吸气中期 粗湿啰音 发生于吸气早期,分类：,五、啰音,（一）湿啰音,捻发音,分类：,机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,五、啰音,（一）湿啰音,捻发音,分类：,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指 捻发的声音。 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末明显， 咳嗽后不消失。 生理性：老年人，长期卧床的病人。 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,五、啰音,（一）湿啰音,大水泡音（粗湿啰音）,分类：,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。
15、,五、啰音,（一）湿啰音,中水泡音（中湿啰音）,分类：,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,五、啰音,（一）湿啰音,小水泡音（细湿啰音）,分类：,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,五、啰音,（一）湿啰音,临床意义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。 两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。 局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。 细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。,五、啰音,（二）干啰音,机制,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。,五、啰音,（二）干啰音,特点,五、啰音,持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 强度、性质、部位不固定，易变性,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,分类：,（二）干啰音,五、啰音,（二）干啰音,临床意义,五、啰音,双侧性:慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性:支气管内膜结核 肿瘤,（一）机制,六、胸膜摩擦音,与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的
