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1、抗血小板与动脉粥样硬化 血栓形成的防治 -从指南到临床实践,首都医科大学心脏病学系 首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺疾病研究所 陈韵岱,0,5,10,15,20,25,30,28.7,动脉粥样硬化血栓栓塞*,17.8,传染病,12.6,癌症,9.1,外伤,6,肺病,5.1,爱滋病,动脉粥样硬化血栓形成* 是全球第一大死亡原因1,1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva,死亡率 (%),*缺血性心脏病, 脑血管病, inflammatory heart disease 和高血压心脏病 全球的定义为 WHO 成员国地区 (非洲, 美洲,中东,
2、 欧洲, 东南亚和西太平洋),(% 所有死亡),Prevalence US including polyvascular patients (1.8M),时间发生 1 year,处于事件发生的危险中 (n=70 million),支架 急性心梗 急性冠脉综合症（ACS) 急性中风/短暂性脑缺血发作,曾经心梗 曾经中风 稳定性心绞痛 有症状的糖尿病 有症状的PAD 存有事件的房颤,无症状的PAD 无症状的糖尿病 存在其它危险因素,临床治疗的目标,提高生存率,预防事件再发,预防首次事件的发生,动脉粥样硬化血栓疾病的分级和总体的治疗目标,时间发生 1 year 曾经有事件 (n=15 million
3、),急性/新近有事件 (n=3 million),有缺血性事件史的病人事件再发风险升高,*猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病 (CHD); 仅包括致死性MI及其它CHD死亡; 不包括非致死性MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl
4、J Med 1992; 326: 381386.,比普通人群的风险升高,心肌梗死,中风,57 倍 (包括死亡)3,34 倍 (包括 TIA)1,23 倍 (包括心绞痛和猝死*)1,9 倍2,4 倍 (仅包括致死性MI和其它CHD死亡)4,23 倍 (包括 TIA)2,缺血性中风,心肌梗死,周围动脉疾病,动脉粥样硬化血栓栓塞性事件的形成 突发性 不易预测 严重性 机制上的一致性,动脉粥样硬化血栓形成 -抗血小板治疗,抗血小板治疗在指南中的推荐 高危险人群的抗血小板治疗的循证医学证据 从指南到临床实践,不同种类抗血小板聚集药的作用机理,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5A
5、MP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集 引起血管收缩,血栓素 合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,Initial Medical Treatment（初始治疗）,ASA Betablockers LMWH,Clopidogrel,Planned CABG,Clopidogrel Withheld for 5 days Prefer 7 days,New ACC/AHA guidelines 2002:,Planned cath
6、eterisation and PCI,Early non interventional approach,ASA Betablockers LMWH,ASA Betablockers LMWH,Clopidogrel,Clopidogrel,GP b/a Receptor Inhibitor,ASA,Clopidogrel for 9 months,Beta-blockers,+,+,Lipid lowering therapy,+,ACE I,+,Class I Recommendations for Long Term Therapy*,ACC/AHA 2002 Guidelines U
7、pdate for UA and NSTEMI（长期治疗）,1. Braunwald E et al. American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) Guidelines, USA: ACC/AHA; 2002.,*At hospital discharge and post-hospital discharge In the absence of contraindications Clopidogrel should be administered to hospitalized
8、patients who are unable to take ASA because of hypersensitivity or major GI intolerance,NSTE ACS 指 南 中 的 建 议,(9-12M),阿司匹林 氯吡格雷 1月 9月 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 介入治疗 非介入治疗/危险因子 无危险因子 低分子肝素,ACC/AHA 2002,ESC 2002,I A,I A,I A,I B,IB,II A,I A,IIa A,IIb A,I A,I A,Eur.Heart.J.2002,抗血小板治疗：指南与专家共识,ACC/AHA ST抬高心肌梗死治疗指南
9、 (2004.7) ESC 抗血小板药物使用专家共识(2004.1) ESC ST抬高心肌梗死治疗指南(2003) ACC/AHA/ESC 不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南 (2002) ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛治疗指南 (2002),抗血小板治疗：NSTE ACS,ASA ASA使用越早越好，并且无限期持续用药 IA 氯吡格雷 ASA过敏或不能耐受者可服用氯吡格雷IA 住院病人如进行早期非介入治疗，入院时即在ASA基础上尽早加用氯吡格雷，至少1个月IA，可持续9个月IB 准备行PCI者应开始服用氯吡格雷，维持至少1个月，如非出血高危者可持续9个月IB 计划行CABG者提前5
10、7天停用氯吡格雷 IB GP b/a受体拮抗剂 计划行PCI者，术前在ASA和肝素基础上加用b/a拮抗剂IA 计划行PCI者，如已使用ASA、肝素和氯吡格雷，可在术前应用b/a拮抗剂IIaB 对于有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素的病人，如不行PCI，可给予eptibatide或tirofiban IIaA,抗血小板治疗：STEMI,ASA 以往未服ASA者急诊室给予162mgIA325mgIC 长期用药：无过敏者75162mg /d IA 氯吡格雷 ASA过敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）IC 计划行CABG者至少提前5天停药，最好提前7天，除非紧急血运重建的危险性
11、高于出血并发症IB 已进行心导管检查且准备行PCI者应开始服用氯吡格雷，植入祼金属支架者维持至少1个月，药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素3个月，紫杉醇6个月），如非出血高危者可持续12个月IB 接受溶栓治疗的病人如ASA过敏或不能耐受，可服用氯吡格雷IIaC 如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防IC GP b/a受体拮抗剂 直接PCI前（无论是否植入支架）应尽可能早地使用AbcximabIIaB，tirofiban或eptibatideIIbC,抗血小板治疗：Stable CAD,ASA 无禁忌证者使用ASAIA 用于任何介入治疗 IB 氯吡格雷 存在ASA绝对禁忌证者用氯吡格雷
12、替代IIaB 所有支架植入术后替代噻氯匹啶持续4周IA 血管内放射治疗术后持续1年IC 药物洗脱支架术后持续612个月IC GP b/a受体拮抗剂 行PCI治疗的复杂病变、糖尿病、急性或濒临闭塞、肉眼可见的血栓、无再流或慢再流等可使用GP b/a拮抗剂IIaC,PCI围术期及术后抗血小板治疗,高危病人包括ACS,近期心梗,桥血管狭窄,冠脉慢性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者,负荷量 药物 适应证 负荷量 维持量 给药时间 治疗持续时间 ASA 所有病人 162-325 mg 162-325 mg PCI前 终生 口服 口服 30 min 氯吡格雷 所有病人 300-600 mg 75 mg PC
13、I前 9-12 个月 口服 口服 4 Hr GPIlb/IIIa 拮抗剂 Abciximab 高危病人 0.25 mg/kg IV 0.125 g/kg/ PCI术前即刻 PCI术后12h min IV (max, 10 g/min) Eptifibatide 高危病人 180 g/kg IV 2 g/kg/min IV PCI术前即刻 PCI术后1824h (max, 22.6 mg) 2 boluses given 10 min apart,Lange RA, Hillis LD. N Engl J Med. 2004;350:277-280.,波立维循证医学证据有力推进指南的发展 PCI
14、患者,1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374. . Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840. . Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - www.acc.org, AHA - www.americanheart.org . The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guid
15、elines. CHEST 2004;40(3): suppl.,动脉粥样硬化血栓形成,抗血小板治疗在指南中的推荐 高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据 从指南到临床实践,高风险 高获益,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 高脂血症（LDL/ HDL） 高血压 糖尿病并发心脑血管疾病患者 已发生过缺血性事件：急性冠脉综合症，PCI、CABG术后，脑卒中，TIA，PAD,血管闭塞高危患者的ATT荟萃分析,目的：评定抗血小板药物对于闭塞性血管事件的患者的作用 抗血小板治疗与对照组比较的研究197项，包括135000例患者 不同抗血小板治疗方案比较研究90项，包括77000例患者 主要终点指标：“严重血管事件”非致死性心肌梗死，非致死性中风或血管性死亡 1997年9月以前，随机化的实验设计,ATT结果：抗血小板治疗对高危患者中严重血管事件的影响,ATT结果：抗血小板治疗对不同高危因素患者的影响,ATT研究增加的信息,抗血小板治疗可以保护稳定型心绞痛、间歇跛行及房颤患者免于血管事件的发生 可在可疑急性缺血性卒中是尽快开始抗血小板治疗，并长期坚持服用 长期应用时，阿司匹林每日75-325mg的剂量与大剂量同样有效 阿司匹林短期加用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可预防PCI及不稳定型心绞痛患者的血管事件，
