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1、,化脓性脑膜炎 海南医学院儿科教研室,化脓性脑膜炎,目的要求： 熟悉本病的病因，发病机理及病理变化 掌握本病的诊断与鉴别诊断 掌握本病的治疗措施及并发症的诊治,一、概论,急性细菌性脑膜炎（即化脓性脑膜炎）是小儿，尤其婴幼儿常见的中枢神经系统感染性疾病，由各种化脓性细菌引起。其临床表现为发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷、前囱隆起、颈项强直，并有化脓性脑脊液变化。,二、病因,1、病原菌： 其种类与患儿的发病年龄有关 新生儿：G-细菌如大肠杆菌、副大肠杆菌为主； 婴幼儿：流行性脑膜炎双球菌、肺炎双球菌及流感杆菌为多见； 大儿童：脑膜炎双球菌和肺炎双球菌 注意：脑膜炎双球菌引起的脑膜炎称为
2、流脑。,二、病因,2、机体免疫状态： 小儿机体免疫较弱，血脑屏障功能也较差，故发病率较高。 3、先天性畸形： 如脑脊膜膨出、枕部及腰部皮肤窦道与蛛网膜下腔通连等侵入脑膜致病,侵入途径： 上呼吸道 血脑屏障 新生儿脐部 血流 脑 膜 婴幼儿皮肤、粘膜、胃肠道 副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎 颅骨骨折、颅脑外伤、脑脓肿破溃 先天畸形（脑脊膜膨出、皮肤窦道）,三、病理变化 炎症渗出物早期多在大脑顶部表面全部大脑表面（颅底轻）。 脑膜炎 脑室膜炎 脑膜脑炎。 梗阻性脑积水。 交通性脑积水。 颅神经改变（失明、面瘫 、耳聋等）。 硬膜下积液或积脓。,四、临床表现 A感染： 高热、头痛、呕吐、精神萎缩 、烦躁不
3、安、嗜睡，重者惊厥、昏迷、。 查体：多面色发灰、双目凝视、感觉过敏。,B颅内压增高及大脑功能障碍： 频繁呕吐、表情淡漠、意识改变、前囟饱满、颅缝增宽、心率下降、血压上升、视乳头水肿。甚至出现瞳孔大小不等，对光反射迟钝、呼衰脑疝；惊厥；颅神经受累症状（失明、耳聋、瘫痪等） C脑膜刺激征（+）: （颈强直、克氏征+、布氏征+）,脑膜三联征,【临床表现】,常见合并症 脑疝 硬膜下积液 脑积水 脑室管膜炎 脑性低钠血症,【临床表现】,常见合并症 脑疝 硬膜下积液 脑积水 脑室管膜炎 脑性低钠血症,不同年龄患儿临床表现各异 1、新生儿期:起病隐匿、常缺乏典型症状和体征。（感染中毒症状重而脑膜刺激症状不明
4、显）。唯有腰穿脑脊液栓查才能确诊。 2、婴幼儿期：颅内压增高及脑膜刺激征出现较晚，前囟饱满，布氏征（+）是重要体征，有时皮肤划痕试验（+）。 3、2岁以上小儿症状和体征渐趋典型。,五、实验室检查,1、血常规 2、CSF：混浊，脓性，WBC1000X106/L，蛋白500mg/L，糖2.2mmol/L,氯化物110mmol/L. 3、脑脊液培养、涂片 4、脑脊液特殊检查 ：LDH 乳酸 免疫球蛋白（IgM升高明显） 5、其他：CT、血培养等,六、诊 断,根据病史、临床表现及脑脊液改变，可确诊。（CSF为最可靠的诊断依据）,七、鉴别诊断,病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎,八、并发症及后遗症
5、 （一）、硬膜下积液 （1）临床症状及体征：化脑经有效抗生素治疗46天后，脑脊液已好转，但发热持续不退、或退后又复升，同时出现颅内高压症状。呕吐频繁，易激惹惊厥、持续昏睡、前囟膨隆、头围增大、颈强直及局灶性体征，肢体抽搐或瘫痪。 （2）头颅透照试验阳性。 （3）硬膜下穿刺，液体为黄色，2ml。其蛋白定量较同时腰穿所得脑脊液蛋白高40mg/dl （正常0.4g/ L )以上即可诊 （4）头颅CT。重症者发生硬膜下积脓，,硬膜下积液诊断标准及诊断程序,光圈宽度界限（正常未成熟儿 3cm、新生儿2cm、婴儿1.5cm、幼儿0.5 cm）超过正常范围，同时边缘不整，即可疑诊为硬膜下积液。,（二）、脑积
6、水 多见于新生儿及小婴儿治疗过晚或治疗不恰当者。 （三）、脑性低钠血症 抗利尿素分泌过多，产生水中毒-出现脑水肿加重，昏迷、惊厥、呕吐、尿少、浮肿等。 （四）、其他神经系统后遗症 颅神经受累耳聋、失明、斜视。 脑实质病变可产生继发性癫痫，智力低下，脑瘫等。,脑疝,小脑幕切迹疝： 眼睑下垂、眼球位置改变， 意障加深 巴氏征+ 枕骨大孔疝： 呼吸突然停止 瞳孔对称性缩小，继而散大 对光反射消失 并出现意识障碍，锥体束征（+） 当脑疝发生时，应快速脱水，降低颅内高压,化脑合并脑室膜炎诊断标准,1、脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且多与腰穿结果一致 2、脑室液白细胞计数 50 X106L，以多核细胞为
7、主 3、脑室液糖300 mgL或蛋白定量400 mg 4、脑室液炎性改变（如细胞数增多，蛋白增高，糖降低）较腰穿脑脊液明显,1、第四脑室三小孔的部位 2、外听管 3、垂体 4、冠状缝 5、侧脑室 6、室间孔 7、第二脑室 8、大脑导水管 9、第四脑室 10、小脑幕 11、大脑镰 12、小脑 13、蛛网膜 14、硬脑膜 15、第二颈椎 16、脊髓,小脑延髓池及侧脑室穿剌部位的解剖图,九、治 疗 原则：早期、足量、联合用药 给药方法：急性期应静脉给药1014天，好转后减量或肌注 停药指征：脑脊液完全正常2周左右，临床症状消失 疗程：34周 选择：根据年发病情况、临床表现，按可能最大的致病菌选用，最
8、好根据药敏调整,（一）、抗生素治疗 病原菌未明者 氯霉素+PG、PG+氨苄PG ，头孢三嗪， 头孢噻肟 病原菌已明者 肺炎双球菌脑膜炎：PG+氯，头孢三嗪，头孢噻肟 葡萄球菌脑膜炎：邻氯PG+P12，头孢三嗪，头孢呋辛、头孢噻肟 流感杆菌脑膜炎 :氨苄 +氯，头孢三嗪，头孢呋辛，头孢噻肟 大肠杆菌脑膜炎：氨苄+庆大，丁胺卡那，头孢噻肟，头孢三嗪,新生儿化脑： 2周内多为大肠杆菌，2周后多为葡萄球菌，疗程为3周，常并发脑室膜炎，可经脑室穿刺给药以提高疗效，首选头孢他啶（复达欣）。头孢三嗪，头孢呋辛较易进入脑脊液，对葡萄球菌，G 杆菌一般有效，对绿脓杆菌无效，绿脓杆菌脑膜炎首选复达欣。,（二）、支持疗法 空气流通，温度适宜，严密观察，测R. P、BP观察尿量、呼吸状况，瞳孔变化，以便早期发现休克及脑疝。应限制液体量， 40-50ml/kg.d6070ml/kg.d.。其中1/4应为生理盐水，以保证足够的液体和垫量,（三）激素 常用地塞米松与第3代头孢同时用，不仅有助于退热及脑脊液早日恢复正常对于预防耳聋尤为有益。 （四）对症治疗 控制高热 治疗惊厥 治疗脑水肿 抢救休克及DIC 硬膜下积液治疗,
