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1、脑梗塞护理查房,ICU 2012年8月28日,一、病情介绍,患者何XX，男，67岁，“因反复头晕10+年，加重半天”于2012年8月2日门诊以“高血压”收住我院内二科。入院时T36.8C， P64次/分，R20次/分，BP196/106 mmHg.步入病房，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆约0.3CM，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力均正常，双下肢无水肿。入院诊断为：1.高血压级高危。2.多发性腔隙性脑梗塞。3.脑动脉硬化。,一、病情介绍,经内二科治疗后，于8月3日病人出现咽喉部分泌物较多，头颅MRI检查示：脑干及小脑新发脑梗塞。请神经内科会诊后于8月3日15:40转外二科治疗。当时患者神志清
2、楚，双侧瞳孔等大等圆约0.2CM，对光反射灵敏，T36.3C， P64次/分，R20次/分。四肢感觉存在，肌力级，肌张力不高。,一、病情介绍,经外二科治疗后，患者于8月6日出现中度发热，咳嗽，咳痰无力，吞咽困难，呈浅昏迷状。请ICU会诊后于8月6日12:40转我科治疗。入科时仍呈浅昏迷状，T36.3C， P129次/分，R21次/分，BP192/118 mmHg，SPO2 91%。双侧瞳孔等大等圆约0.1CM，对光反射迟钝，双下肢无水肿。痛刺激无肢动。入室后予经口气管插管，气导管内吸氧3L/分，加强吸痰，保持气道通畅，经处理后SPO2上升至94%。予美罗培南抗感染治疗，多索茶碱祛痰、解痉畅通气
3、道，甘露醇脱水降颅压,血栓通活血化瘀，改善微循环，加强营养支持，严密监测电解质酸碱平衡及体温变化情况。,一、病情介绍,于8月7日给予低分子右旋糖酐500ml ivgtt qd，低分子肝素钙4000U皮下注射q12h，瑞素肠内营养液1000ml胃管内滴入qd。8月8日给予硝苯地平缓释片10mg鼻饲，加用丁胺卡那霉素0.4静脉滴入。8月10日15:25行气管切开术，8月13日00:05予以持续机械通气,01:10 T 39.2C予电子冰毯持续物理降温。8月13日15:30停止机械通气，予气切导管内吸氧3L/分。患者于8月15日11:30 T 37.1C，遵医嘱停止冰毯物理降温。8月16日T 37.
4、3C，P 94次/分，R21次/分，BP 138/96 mmHg,SPO2 95% ,呈浅昏迷状，双瞳0.15 cm，对光反射迟钝，四肢肌力级，肌张力不高。持续气切导管内吸氧3L/分，保留胃管、尿管、右锁骨下中心静脉置管，于当天17:20转外二科继续治疗。,,辅助检查：,转入诊断： 1.脑干、右侧小脑半球双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 2.双肺肺炎。 3.高血压病级极高危组。 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病？,,辅助检查：,,辅助检查：,8月2日头部CT示：颅内双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞 8月3日头部MRI示：1、双侧基底节区、脑干、双侧小脑半球多发腔隙性脑梗塞。2、双侧脑室前后面旁白质及半卵圆区
5、脱髓鞘改变。3、脑萎缩。 8月6日头部MRI示：1、颅内双侧基底节、右侧小脑半球、脑干桥脑及延髓多发腔隙性脑梗塞病灶新旧不一。2、双侧半圆中心脑白质缺血性脱髓鞘改变。3、轻度脑萎缩 8月10日头部MRI示：1. 颅内双侧基底节区、右侧小脑半球、脑干桥脑及延髓多发腔隙性脑梗塞，病灶新旧不一。2.双侧半卵圆中心脑白质缺血性脱髓鞘改变。3.轻度脑萎缩。 8月10日胸部CT示:双侧胸腔少量积液。,2012-08-15,,辅助检查：,,二、相关疾病知识,,概念：,脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,,脑血
6、栓形成,脑栓塞,腔隙性梗塞,临床常见类型,,,临床表现：,,高血压分级：,,溶栓治疗适应证：,CT排除颅内出血,排除短暂性脑缺血发作（TIA）,治疗前,,溶栓治疗禁忌证：,近3个月有脑梗塞或心肌梗死史,严重心肾功能不全或糖尿病,有活动性出血或外伤史,,溶栓后的观察及护理,1、生命体征的监测 1）、密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言。 2）、发病12h内每1530min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。 3）、每4h测量体温一次。 2、病情变化监测 1）、详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化。 2）、仔细聆听病人主诉。,,溶栓
7、后的观察及护理,3、观察出血征象 皮肤及粘膜 消化道系统 泌尿系统 颅内出血 4、防止损伤及出血 1）、避免不必要的触及病人。 2）、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，注意注射部位有无发红、疼痛。,,溶栓后的观察及护理,5、良好沟通：对清醒者将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。 6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。,,三、主要护理诊断：,1、清理呼吸道低效：与昏迷、肺部感染分泌物增多且粘稠及经口气管插管、气管切开有关 2、意识障碍与多发性腔隙性脑梗塞有关 3、感染肺部感染：与患者意识障碍、长期卧床有关 4、体温过高：与体温调节中枢失常、肺部感染
8、有关 5、营养失调低于机体需要量：与感染、摄入困难、消化吸收不良有关,,三、主要护理诊断：,6、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 7、潜在并发症脑出血：与应用溶栓药有关 8、有深静脉血栓形成的危险：与意识障碍长期卧床不能自主运动、脑血管栓塞后栓子游走有关 9、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、长期卧床有关,,四、预期目标及护理措施,,一、清理呼吸道低效,预期目标： 1.病人无喉部痰鸣音 2.病人无呼吸道堵塞级窒息发生 3.SPO295%、血气指标正常 护理措施: 1.保持病室清洁。 2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时1次。 3.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。,,二、意识障
9、碍,预期目标：病人意识障碍程度减轻。 护理措施:,,三、感染,预期目标：肺部感染好转或控制,,四、体温过高,预期目标：病人体温控制在正常范围 护理措施： 1.监测体温每4小时一次 2.体温38.5C，即采取降温措施。 3.降温30分钟后复测体温并记录。 4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。 5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6.遵医嘱使用抗生素控制感染。,,五、营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态,护理措施,,六、躯体移动障碍,预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施:,针灸理疗,,七、潜在并发症脑出血,预期目标：患者无出血倾向,护理措施,1.
10、密切观察患者全身皮肤 、口腔黏膜、大小便情况。,2. 观察有无脑出血症状，同时注意瞳孔变化，异常及时通知医生。,,八、有深静脉血栓形成的危险,观察皮肤 足背动脉搏动,抬高受限 肢体,观察病情 遵医嘱用药,预期目标：未发生深静脉血栓 护理措施：,协助病人 活动下肢,遵医嘱 及时补液,,九、皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损 护理措施：,,2012-08-15,结语,以上是大家结合本病人的病情我们共同学习，希望大家通过对本病例的学习，加深对脑梗塞疾病的熟悉，更好地为病人服务，保证患者得到高质量的身心护理。,,2012-08-15,讨论,Thank You !,,,Add Your Te
11、xt,Add Your Text,Add Your Text,,This is an example text. Go ahead an replace it with your own text.,This is an example text. Go ahead an replace it with your own text.,This is an example text. Go ahead an replace it with your own text.,This is an example text. Go ahead an replace it with your own text.,,Product,Product,Description of the companys products,Description of the companys products,1,000,000,1,000,000,1,000,000,Description of the companys products,Product,,预期目标：病人未发生便秘。 护理措施：,每天46次,鼻饲温开水,开塞露 灌肠 缓泻剂,
