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1、2、周围型肺癌 (Peripheral pulmonary carcinoma),病理及临床,发生于肺段以下的支气管的肺癌，以腺癌及鳞癌多见。 发生在肺尖部的称肺上沟癌，可有霍纳氏综合征。 临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，也可无任何临床症状。,周围型肺癌的病理特征,主要是细支气管肺泡癌和腺癌，也见于鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌型。 基本大体病理形态为肺内结节或肿块。 肿瘤内可形成瘢痕或坏死。 肿瘤内坏死物经支气管排出后形成较大空洞者称为空洞型肺癌 肺上沟癌是指发生在肺尖部的周围型肺癌，并与脏层胸膜接触，又称为肺尖癌。,基本X线、CT征象主要病理基础为: （1）分叶征:其病理机制包括肿瘤
2、朝各个方向生长速度不同、受到血供或支气管阻挡、次级肺小叶的限制。CT肿块单个分叶的弧弦距与弦长比值的大小将分叶深度分三类:弧弦距/弦长4/10为深分叶，弧弦距/弦长=3/10为中分叶，2/10为浅分叶 。3cm以下周围型孤立性肺肿块在CT图像上，分叶征尤其是深分叶征具有重要的肺癌提示意义，是周围型肺癌较特征的征象之一，发生率为80%90%。但直径在2cm左右的浅分叶结节也可能是肺癌。,（2）毛刺征:系指肿块边缘伸出315条不等的毛刺影，一般分为两类:长毛刺（长而粗）长12cm，宽12mm，数目不等，呈放射状。短毛刺（短而细）:长15mm，宽1mm 。在2cm以下的肺癌中出现率要高于分叶征，对肺
3、癌诊断有重要意义。毛刺征病理基础主要癌组织沿支气管，血管或小叶间隔的浸润生长及渗出，增生性反应。侵袭引起肺内间质出血、渗出、纤维化或瘤内瘢痕收缩使小叶间隔重排。 （3）空泡征:未被肿瘤组织占据的含气肺组织和肿瘤内小灶性坏死排出后形成。表现为软组织密度的结节与低密度的空泡相间，即密度不均匀，是小肺癌较有特征的表现 ，3cm的肺癌少有此表现。低密度灶直径约13mm。,（4）胸膜凹陷征:是脏层胸膜凹陷后与壁层胸膜间形成的间隙，内为水 。大体病理见局限胸膜凹陷皱缩，无脂肪及软组织充填，胸膜无明显增厚。SPLC的胸膜凹陷征检出率可超过90%。 （5）血管集聚征:由于肿瘤内瘢痕组织的牵拉作用，肺癌周围的血
4、管向肿瘤集聚。一支或几支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。肺内血管受病灶牵拉向SPN方向移位，多为多支血管。肺内一或多支气管到肿瘤边缘截止。,（ 6）支气管充气征:是支气管直接进入结节或在结节内包含有支气管时称为支气管充气征。表现为瘤体内管状或分枝状的低密度影，该征多见于3cm以下的细支气管肺泡癌、腺癌、部分鳞癌及鳞腺混合癌。（7）毛玻璃征:肿块中心密度稍高，边缘密度呈毛玻璃样改变，不掩盖肺血管纹理。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤。,（一）早期肺 癌,分叶征：病灶边缘凹徒不平或花瓣样改变 毛刺征：病灶边缘的放射状线样阴影 空泡征：病灶内直径2
5、mm左右的边缘模糊的泡状透亮区 胸膜凹陷征：病灶与胸膜之间的线状阴影,周围型 早期肺癌的X线表现,定义 外围型肺癌结节，最大径2cm，无淋巴结及远处转移者 X线表现 D2cm的结节，斑片或空洞影，有分叶、毛刺及胸膜凹陷征等或轮廓光滑，密度均匀或有小泡征。,基本表现,小结节阴影 磨玻璃样小结节 边缘模糊的小片状阴影 颗粒堆积状阴影,小结节,磨玻璃结节,小片状,颗粒堆积状,边缘分叶,空泡征,围围型肺癌的CT表现,CT可以较为细致的观察肿块的边缘、内部结构及周围毗邻关系及有否纵隔淋巴结转移。 早期小肺癌： 直径小于2厘米 结节边缘多有分叶、毛刺，并可见胸膜凹陷征,血管纠集征。 结节内可出现空气支气管
6、征及空泡征。,右肺实性结节，边缘毛糙,右肺周围型肺癌（图）,左胸壁下方可见磨玻璃密度结节,左肺周围型肺癌（图）,右肺可见混合密度结节，边缘毛糙,右肺周围型肺癌（图）,空泡征、集束征、胸膜凹陷征,（二）进展期癌,进展期肺癌的X线表现,进展期肺癌肿块较大，多在3cm以上。 肿瘤的密度：早期周围型肺癌病灶分为实性结节、磨玻璃样密度结节、磨玻璃和实性混合密度结节。肿瘤密度一般比较均匀。较大的肿瘤内部可发生坏死液化而形成空洞。肺癌空洞的特点为空洞壁多为厚壁，但常厚薄不均，内缘凹凸不平，有的形成结节，空洞外缘呈分叶状。,肿瘤的边缘：多数肺癌的边缘呈凹凸不平的分叶状轮廓，称为分叶征。肿瘤的肺门侧的凹陷称为脐
7、凹征或脐样切迹，也有的肿瘤边缘无分叶及切迹。多数肿瘤的边缘毛糙，具有毛刺，或模糊。,肿瘤的外围：肿瘤侵犯支气管引起阻塞性肺炎，表现为在肿瘤周围的斑片状阴影，又叫片块征。周围型肺癌瘤体内的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起胸膜凹陷征，表现为肿瘤与胸膜间的线形或幕状阴影，也可为星状阴影。肿瘤侵犯邻近的胸膜引起局部胸膜增厚。,转移表现：常表现为肺内多发结节阴影，或弥漫粟粒结节阴影。癌性淋巴管炎为局部的网状及小结节状阴影。其他X线所见为肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜结节及心包积液等。骨转移可引起胸椎及肋骨破坏，肺尖癌较常引起第13胸椎及肋骨的破坏。,左肺上叶周围型肺癌。CT肺窗像（A）示左上肺肿块浅
8、分叶，周边毛刺征明显；纵隔窗像（B）示肿块呈实性,右肺周围型肺癌。CT肺窗像示（A）肿块毛刺及胸膜凹陷征；纵隔窗像（B）示肿块内小空泡,1 边缘形态,瘤肺界面：模糊或清楚，可大致勾画出轮廓 分叶征：边缘凹凸不平或呈花瓣样改变 脐凹征：肿块切迹状内凹 毛刺（或边缘毛糙）征：从病灶边缘向周围放射状分布的线状阴影，多见于腺癌,外周型肺癌,分 叶 状,密 度 不 均,（隐匿性肺癌）,右上肺癌：分叶征,分叶征,a 后前位， b 侧位 右下肺肿块，有分叶，远端阻塞性肺炎,右肺周围型肺癌（图）,脐 凹,周围型肺癌：分叶征,毛刺征,毛刺征,2 瘤周征象,集束征：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢或进入 胸膜尾征：邻近
9、肺边缘的肿块与胸壁间的一至数条索条阴影称为胸膜尾征,兔耳征：从病灶向胸膜侧伸出的两条索条影，呈兔耳状外观。 尾巴征：从病灶向胸膜侧伸出的单条索条影。 胸膜凹陷征：邻近肿块的胸膜牵引性凹陷，呈尖向肿块、底向胸膜的“V”字型阴影。,胸膜尾征,血管纠集征,胸膜凹陷征,3 内部结构,空洞：可为中心性或偏心性，壁厚薄不均，内缘结节状突起或凹土不平（多见于鳞癌）。 空泡征：指病灶内多发性的泡状密度减低区，大小12MM，壁不甚清楚（腺癌多见）。 钙化：斑点状，约1%，,空泡征 air alveologram,周围型肺癌：空泡征,癌性空洞,Thick wall, irregular, nodule, ecce
10、ntric,Thick wall, irregular, nodule, eccentric,肺鳞癌 右上肺空洞性病变，洞壁薄厚不均并见结节内突，洞内无液平。,肺癌伴偏心空洞,3 大小与变化,腺癌直径多在3CM左右，大细胞癌常大于4MM，鳞癌和小细胞癌不定。 病灶直径在1月内增一倍或2年内无变化基本可排除肺癌。,3个月后,1年后,2年后,转 移,与中心型肺癌相似 肺内转移 淋巴结转移 骨转移,肺癌淋巴管播散,肺癌纵隔淋巴结转移 Spread to mediastinal lymph nodes,肺癌纵隔淋巴结转移 Spread to mediastinal lymph nodes,Invades the chest wall 肺癌侵犯胸壁,Spreades to the brain,Spreades to the adrenal gland,纵隔淋巴结转移、胸腔积液,右肺中叶肺癌伴双肺及纵隔淋巴结转移,远处转移,双上肺癌伴肝转移,强化特点,肿瘤实质部分均匀性强化，CT值增加 20HU以上。 坏死、囊变区（无强化的相对低密度区）。 强化高峰出现早。,平扫、1.5分、2.5分,30 82 69,
