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1、学习目标,掌握 1、食管癌的临床表现和处理原则； 2、食管癌病人围手术期护理。 熟悉 返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。 了解 食管癌的病因、病理。,解剖分段 食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-28cm,解剖生理概要,国际（1987年）分段标准： 1）颈段入口（环状软骨）胸骨柄上缘平面。 2）胸上段胸骨柄上缘平面气管分叉平面。 3）胸中段气管分叉至贲门中点平面以上。 4）胸下段气管分叉至贲门中点平面以下。,三个狭窄,解剖生理概要,肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位,解剖生理概要,问题1： 问题2：,食管无浆膜层,食管的血供差,食管手术后愈合能力差,返流性食管炎,是胃食管返流病(GERD)
2、中的一个亚群，是由于病理性的胃食管返流所引起的食管粘膜的炎症、糜烂和纤维化等病变。,临床表现,胸骨后烧灼感、吞咽疼痛和困难、反胃和胃胀、多涎,护理要点,减少返流液刺激，减轻疼痛 -饮食：避免高脂、高酸饮食；戒烟酒；睡前 3小时避免进食 -体位：餐后直立或抬高床头 -用药护理 加强营养：少食多餐；必要时给与肠内外营养支持,食管癌,在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃癌，北方为高发区，男多于女，40-60岁发病率高。,食管癌流行病学,中国：食管癌高发地区之一 分布：华北山区、河南、河北、 山西、江苏 高发区：河南林县,一、病因,病因不明： 饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌
3、菜、隔夜剩菜； 食管慢性炎症刺激(如：反流性食管炎 )； 微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）； 维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）； 遗传易感性； 生物性病因（真菌）。,二、形态分类及转移途径,形态分类 髓质型 缩窄型 蕈伞型 溃疡型,髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程度高。,蕈伞型：约占10%， 瘤体向腔内呈蘑菇样突出。 X线钡餐；充盈缺损。,溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。 在X片上呈龛影。,缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻症状。 在X线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。,二、形
4、态分类及转移途径,直接扩散 淋巴转移 血行转移,转移途径：主要通过淋巴转移,各段晚期最终均可转移至锁骨上淋巴结,三、临床表现,（一）症状 1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2.中晚期：进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。 （二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。,辅助检查,食管吞钡X线双重对比造影 纤维食管镜检查+活检+病理学检查 脱落细胞学检查 其他,诊断要点,进行性吞咽困难。 消瘦、乏力、贫血、营养不良等 晚期病人有锁骨上淋巴结肿大或转移性症状 纤
5、维食管镜或食管吞钡X线造影等检查明确,预后,食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5年生存率60，已外侵转移或中段食管癌5年生存率小于25，平均5年生存率181408，但国外报道食管癌预后甚劣，5年存活率不到5。,四、治 疗,以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗 不治疗，自然发展不超过10个月 治疗五年生存率不超过30%,术后辅助治疗,术前放疗，间隔2-3周手术,手术适应征,1、或期,一般颈段病变在3cm以内,胸上段 4cm内, 中下段病变在5cm 以内 2、全身情况(营养状况)和心肺功能储备良好 3、无明显外侵或远处转移征象
6、,能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连。,手术方法,(1).食管癌切除: 食管胃吻合术 根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。 切除食道肿块，将横结肠接于食道与胃之间。 (3).姑息手术 A. 胃造瘘 B. 食道内置管 C. 食管胃、空肠转流术,放疗,食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。,化疗,选用 5-Fu ，丝裂霉素，阿霉素等。 作为综合治疗的一部分，术后使用(单独使用效差)。,五、护 理,护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育,护理评估,
7、术前评估 术后评估 1.手术情况 2.生命体征 3.伤口和管道 4.心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？ （2）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后 的继续治疗。,护理诊断,1.焦虑 2.营养失调：低于机体需要量 3.体液不足 4. 潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄,护理措施,术前护理 术后护理,术前护理,1.心理护理 2.营养支持 3.保持口腔清洁 4.呼吸道准备 5.消化道准备,5.消化道准备,（1）术前3日口服抗生素。 （2）术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠 。 （3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日
8、晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。 （4）结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。 （5）术日晨常规置胃管。,术后护理,1.监测并记录生命体征 2.呼吸道护理 3.胃肠减压的护理 4.胸膜腔闭式引流护理 5.饮食护理 6.结肠代食管术后护理 7.放化疗护理 8.胃肠造瘘术后护理 9.并发症的护理,关于胃肠减压 胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等 原理：负压吸引 目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况
9、基本组成部分：导管、负压、液体接收瓶 拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管 胃肠减压管特别注意： 1）保护鼻黏膜，滴石蜡油； 2）口腔护理； 3）禁食； 4）口服药物用水调好从管注入，夹管1小时暂停吸引,3.胃肠减压的护理,（1）胃肠减压持续3-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。 （2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。 （3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。 （4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,4.胸膜腔闭式引流护理,按胸膜腔闭式引流常规进行护理。 观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。,5.饮食护理,（1）禁食期间不
10、可下咽唾液，以免引起吻合口瘘； （2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。 （3）禁食期间静脉补充营养和水分。 （4）胃肠减压管拔除12-24小时后，若无不适可进 食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐 增加。 （5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,5.饮食护理,（6） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，3-4日待水肿消退后再继续进食。 （7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。 （8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1-2个月后，此症状多可缓解。 （9）进食后务必慢走或端坐半
11、小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。,6.结肠代食管术后护理,保持置入结肠袢内的减压管通畅。 密切观察减压管内引流液的性质和量。 常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。 注意保持口腔清洁。,8.胃肠造瘘术后护理,观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出 保持敷料清洁 注意保护造瘘口周围皮肤 妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞 术后48h即可管饲 指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法,9.并发症的护理,吻合口瘘 乳糜胸,吻合口瘘,颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流，炎症消退后
12、瘘道常自行愈合，无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则情况严重不易救治。,吻合口瘘-临床表现,是最严重的并发症，多发生在术后5-10天 表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热,严重者休克。 辅助诊断：多方位观察食管造影剂从吻合口外溢；胸腔穿刺抽液有胃肠道内容；颈部切口红肿，伴有皮下积气征。,吻合口瘘-护理,（1）嘱病人立即禁食； （2）行胸腔闭式引流； （3）加强抗感染治疗及营养支持； （4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗； （5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。,乳糜胸,临床表现 大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP
13、，脉率，重者可发生休克。 护理 （1）密切观察有无上述症状。 （2）胸腔闭式引流。 （3）同时采用静脉营养支持治疗。 （4）行胸导管结扎术。,健康教育,加强营养，少量多餐。 忌生冷硬刺激性食物。 加强口腔卫生，术后有食物返流者应半卧位睡觉。 保证充分睡眠，劳逸结合 加强观察、定期复查,患者男性，63岁，主因吞咽哽咽感1周入院。胃镜检查发现距门齿32-35cm处不规则肿物，病理提示中分化鳞癌。诊断为：食管下段癌。于2009年10月15日行手术治疗（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管吻合术）。术后第3天拔尿管，第4天拔胸腔引流管。第5天行胃管夹闭，第六天病人胸痛明显伴，呼吸困难。 请问患者此时发生了什么情况？ 作为责任护士应该首先怎样处理？,病例分析,谢,谢,
