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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划疑似预防接种异常反应个案报告疑似预防接种异常反应个案报告卡1编码2姓名*3性别*1男2女4出生日期*年月/5职业6现住址7联系电话8监护人10反应发生日期*年月日/11发现/就诊日期*年月日/12就诊单位13主要临床经过*发热*1234无局部红肿(直径cm)*134无局部硬结(直径cm)*134无14初步临床诊断15是否住院*1是2否16病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详17初步分类*1一般反应2待定18反应获得方式1被动监测2主动监测19报告日期*年月日/20报告单位*21
2、报告人22联系电话疑似预防接种异常反应AEFI个案报告卡填写说明：加*为必填项1.编码：网络报告保存后系统自动生成，上报前不填。2、3、4：姓名*、性别*、出生日期*为必填项！5.职业：为以下之一：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔民、干部职员、离退人员、家务及待业、孕妇、产妇、其他。6.现住址7.联系电话8.监护人9.可疑疫苗接种情况*其中每一种疫苗登记项目的填写内容为以下选项之一：(1).接种组织形式：常规、强化、应急、不详(2)接种途径:肌内、皮下、皮内、口服、其它。接种部位：上臂三角肌、臀部、大腿、
3、其它部位。10.反应发生日期*：按实际日期填写11.发现/就诊日期*：12.就诊单位：一般为村卫生室或乡镇卫生院13.主要临床经过*：请简要填写;以下每行均要填写，每行请选填其中一种发热*局部红肿(直径cm)*局部硬结(直径cm)*14.初步临床诊断：共分为20大类，33种，除第19类外都要填写个案调查表：(1)无菌性脓肿、(2)热性惊厥、(3)过敏反应、(4)多发性神经炎、(5)格林巴利综合征、(6)臂丛神经炎(7)癫痫、(8)脑病、(9)脑炎和脑膜炎、(10)疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎、(11)卡介苗淋巴结炎、(12)卡介苗骨髓炎、(13)全身散播性卡介苗感染、(14)局部化脓性感染(15)
4、全身化脓性感染、(16)晕厥、(17)癔症、(18)中毒性休克综合征、(19)发热/红肿/硬结、(20)其它15是否住院*：按实际情况填写：是或否16.病人转归*：1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详17.初步分类*：1一般反应2待定18.反应获得方式：1被动监测2主动监测19.报告日期*：一般与第11项发现就诊日期为同一天或不超48小时。20.报告单位*：一般为*乡镇卫生院21.报告人：为填写报告卡人姓名。22(转载于:写论文网:疑似预防接种异常反应个案报告).联系电话：为报告单位或报告人电话。1疑似预防接种异常反应个案报告卡1.编码2.姓名*3.性别*4.出生日期*5.职业6.现住址7.联系电
5、话8.监护人1男2女月日/10.反应发生日期*11.发现/就诊日期*12.就诊单位13.主要临床经过*发热*局部硬结(直径cm)*14.初步临床诊断15.是否住院*16.病人转归*17.初步分类*18.反应获得方式19.报告日期*20.报告单位*21.报告人22.联系电话说明：*为关键项目。年月年月1234无123无1是2否1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详1一般反应2待定1被动监测2主动监测年月/局部红肿(直径cm)*123无群体性疑似预防接种异常反应登记表群体性疑似预防接种异常反应编码：县国标码首例发生年份编号发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒)：有无批签发合格证：接种单位：
6、接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：-2-疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1.编码*2.姓名*3.性别*1男2女4.出生日期*年月5.职业6.现住址7.联系电话8.监护人二、既往史1.接种前患病史1有2无3不详如有，疾病名称2.接种前过敏史1有2无3不详如有，过敏物名称3.家族患病史1有2无3不详如有，疾病名称4.既往异常反应史1有2无3不详如有，反应发生日期年月日接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况疫苗1疫苗21.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度()10.
7、送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗21.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业/疫苗3疫苗34.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度9.送检日期10.检定结果是否合格疫苗1疫苗1疫苗2疫苗2疫苗3疫苗3/五、注射器情况1.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况1.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11.接种实施是否正确七、临
8、床情况1.反应发生日期*2.发现/就诊日期*3.就诊单位4.主要临床经过*发热*局部红肿(直径cm)*局部硬结(直径cm)*5.初步临床诊断6.是否住院*如是，医院名称年月年月1234无123无123无1是2否病历号住院日期出院日期7.病人转归*如死亡，死亡日期是否进行尸体解剖尸体解剖结论年月日年月日1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详年月日1是2否/八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况1被动监测2主动监测年月年月1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构5接种单位组织级别*2.反应分类*如为异常反应，机体损害程度3.最终临床诊断*4.是否严重疑似预防接种异常反应是否群体性疑似预防接种异常反应如是，群体性疑似预防接种异常反应编码说明：*为关键项目。1省级2市级3县级4乡级5村级1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种事故5偶合症6心因性反应7待定_1是2否1是2否/九、报告及调查情况1.反应获得方式2.报告日期*3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期*7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织*目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。
