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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划县级中医院创二甲材料医疗质量管理会议记录XX年11月29日文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规文件夹2)医务人员档案资料医务人员执业证书复印文件夹3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编今年医务科下发的小册子(2)人力资源管理医务人员执业证书复印文件夹(3)科室XX年至目前的排班表无执业医生资格不能单独排班文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度医务、质检科已发2)专项管理医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等3)科室医疗质量标准包括专科工作质量
2、标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料5)科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料医疗管理规章制度XX年医务科统一发给各科医务科下发的“XX年病历书写规范、XX年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用”手册XX年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准XX年每月质量检查反馈给科室的检查结果科室质控本(6)XX年级XX年质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)2)3)4)医院医疗诊疗常规医务科发科室前五位病种诊疗常规、操作规范科室手术分级管理制度
3、要明确科室医师具体的手术权限科室各级人员岗位职责、工作制度医务科已发文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编医务科下发的小手册2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程包括医务科、护理部等科室下发的预案3)差错事故及医疗纠纷防范登记本本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室XX年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本按院感科要求准备文件盒6：科室医疗技术准入管理1)2)3)4)科室一类技术目录；江口县人民医院新技术、新项目管理资料医务科已发科室
4、临床新技术新项目申报资料风险预案、工作总结等相关资料科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理办法将临床管理规章制度中的此项内容复印(3)科室临床新技术新项目申报资料科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料文件盒7：各种病例讨论记录1)2)3)4)5)危重病人抢救记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本手术科室会诊记录本死亡病例讨论记录本必须有XX年至今内容文件盒8：科室培训含医院、科室三基培训及
5、考核资料1)科室在职教育培训计划、要求、考核2)科室培训资料、课件3)科室业务学习记录本、政治学习记录本含医疗法律、法规学习、三基考试资料(1)XX及XX年科室职工外出进修或短期学习计划不包括学术会议(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表文件盒9：科室医师交接班记录本(XX年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册科室工作计划、总结资料2)科室报告科室向医院、医务科部门的报告及回复3)科务会记录本(1)XX年、XX科室管理手册(2)XX年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等
6、等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书XX年目标管理责任书及考核结果、及XX年签订的目标责任书(5)科主任管理记录本文件盒11：医疗服务行为、医德医风1)医疗职业道德手册2)医院满意度调查情况3)科室优质医疗服务项目4)工休会记录本(1)医院服务规范质检科下发的小册子(2)关于纠正行业部正之风记录本(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目(6)工休会记录本若护士长有记录本，科室有一本即可文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知1)2)3)4)5)医师定期
7、考核管理办法及贵州省医师定期考核管理办法实施方案二级医院评审标准XX年医疗质量万里行实施方案麻醉药品、精神药品目录医院关于合理用药的相关管理制度【关于印发江口县人民医院病历质量评分标准等制度的通知102号文件医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、江口县人民医院病历质量评分标准；江口县人民医院门急诊病历质量管理我院合理用药相关管理制度包括江口县人民医院临床合理用药评价制度、江口县人民医院科室用药公示制度、江口县人民医院合理用药管理制度】文件盒13：院内文件1)管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导
8、小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2)其他行政文件如XX年工作总结、关于*任职的通知等文件【用小夹子装，便于增加后装入，装XX年至今的文件即可】3)党支部文件文件盒14：临床教学1)2)3)4)临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结文件盒15：传染病管理1)各种传染病记录本2)与传染病有关的各种制度、文件文件盒16：统计指标1)科室各类医疗统计报表XX年科室年度报表【到病案室复印】2)前五位病种管理记录本XX年及XX年的内容，按年度统计【病案室获取资料】注意：科室为了便
9、于管理，自己可以在16个文件盒的基础上增加文件盒，如可以建立一个关于创二级甲等医院资料盒可以放医院的创二甲各种文件、创二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、科室领导小组等。备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。创甲办XX年11月29日中医科“创二甲”资料总目录说明：1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定预案/流程D执行记录C、A分析记录。3、资料的
10、具体要求应详细查阅该条款，应设的记录本用标识，暂要求在原格式的基础上根据本目录后标注4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件工作制度与岗位职责1、阳煤三院工作制度与岗位职责2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件
11、；如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序3、本科室制定的相关制度、各级各类人员岗位职责与技能要求临床诊疗指南1、本专业疾病诊疗护理常规；2、常见急危重症诊疗指南3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新如：“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南”及配套执行制度与流程4、本科室前五位单病种诊疗常规临床技术操作规范1、临床常用医疗技术操作规程与考核标准2、本专业临床技术操作规范更新本科室开展的临床路径标准【资料盒2】人力资源管理科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表）2、科室排班表3、科室诊疗小组分组情况、组长情况医务人员档案
12、1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证等的复印件、医疗设备操作人员的培训证明2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价3、本院高危操作项目授权表/文件科室人员紧急替代资料1、本科室紧急替代制度、程序、方案2、紧急替代人员的有效联络方式3、紧急替代记录表/本【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案3、本院应急管理组织文件及相关资料4、本院应急预案汇编、医疗风险管理预案、输液反应应急预案、患者跌倒、坠床等意外事件报告
13、相关制度、处臵预案与工作流程、医疗技术风险处臵与损害处臵预案、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处臵预案、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程、医院感染暴发报告流程与处臵预案等等）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表【资料盒4】服务流程管理门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程与规范、住、转、出院相关制度、协调机制、急诊抢救和会诊相关制度、分时段办理出院、双向转诊、先诊疗后结算等）、急诊患者优先入院的制度与流程、出院后的随访与指导流程*本科室出门诊医师特殊情况替代方案*
14、本科室无空床或医疗设施有限时处理方案服务相关登记或记录1、门诊患者就诊登记本*出门诊医师排班表/本2、值班交接班记录本；3）6重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价、医务人员出诊情况分析、评价、考评等、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析、对随访工作追踪情况的持续改进效果附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料【资料盒5】患者安全管理医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度2、医疗安全不良事件报告登记表/报表3、职能部门预警通告*医疗风险防范记录本：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进
