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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划医院报告单字体主题：发文格式编号规则时间：XX年6月19日编码：YWK-XXZ1-001关于规范医务科发文格式和编号的通知为进一步规范和统一医务科行文的格式，医务科特对行文格式进行如下规范：1.行文组成文头：主题、发文时间、文件编号组成。正文：由文件标题和文件内容组成。做到重点突出，意见具体、明确，叙述有条理。文尾：由抄送部门组成。2.排版要求：使用纸张为A4纸，上下左右边距均为，字体为小四号字，倍行距，文头和文尾字体加粗，并在页面下端居中位置打印页码，双面打印，特殊情况例外。3、编
2、码规则：编码由发文部门、年号、文件性质、文件版次和顺序号组成。例：YWK-XXA1-001YWK表示发文部门为医务科XX表示发文年号A1表示文件性质和文件版次。其中文件性质：A代表医院功能任务；B代表医院服务；C代表患者安全；D代表医疗质量安全管理与持续改进；E代表护理管理与质量持续改进；F代表医院管理；G代表日常统计学评价；Z代表综合类文件。文件版次：1代表同类文件首次发布。2代表同类文件增发修订更改等情况001表示顺序号。*附：范例主题：临床危急值时间：XX年6月10日编码：YWK-XXC2-007深州市医院临床危急值报告制度与处置流程为加强临床危急值报告管理。医务科XX年6月10日*医务
3、科XX年6月19日抄送：全院各科室牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范一、总体框架：页边距：左侧，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38；页眉：上可见2，约为3，下位于处页脚：总高为8，1.日期、时间：样式为“:10”或“XX年3月9日10时10分”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4.页眉：边框无；边框修改方法：若为新建
4、文档格式格式和样式右侧出现格式和样式的选项向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号修改格式边框无确定“自动更新”及“添加到模板”前打勾确定所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、下划线选“字下划线”下方第一个，其他默认；段落：行距固定值4，其他
5、默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录；页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录；8.T、108/L、544mm3、BUN5mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符，数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：插入页码，样式为“1”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二
6、行“病志单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符；3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落缩进特殊缩进首行缩进“2字符”，行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每
7、项段落为段落为两端对齐、段落缩进特殊缩进首行缩进“3字符”，行距固定值20磅；示例：1.病例特点：1）.女性，78岁。2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。2.初步诊断：4.诊断：每个大诊断前用表示，大诊断与小诊断之间用“”连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开；两个大诊断之间用分号“；”隔开，所有诊断为一段，示例:冠心病窦律，心功能2级；高血压病？慢性胃炎。5.辅助检查：首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：CT：脑梗塞，脑萎缩。6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，第四小点为护理常规、体位、饮食，第五小
8、点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他，第八小点为建议转院之方案，7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符；四、日常病程记录：1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录；2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符；3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认；段落为两端对齐、段落缩进特殊缩进首行缩进“2字符”，行距固定值20，其
9、他默认，上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符；病程记录中一般书写顺序为：患者目前症状鉴别症状精神、食欲、睡眠、二便等一般情况体查辅助检查结果回报对病情及辅助检查的分析目前诊断治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“”标明该值是偏高或偏低，4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符；五、入
10、院记录：1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符；3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认。段落：两端对齐，“段落缩进特殊缩进首行缩进2字符”，行距固定值20磅；个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等
11、同为一段，专科情况另为一段；4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字为大诊断，大诊断后退1个字为小诊断，每个诊断独立一段，字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认；入院诊断：右眼角膜炎角膜云翳右眼结膜炎5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符，其他字眼中无间隔，余均同入院记录。住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表,已有表格固定其格式，“住院病案首页
12、、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符，其他字眼中无间隔，麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认；段科主任：周跃军医师：陈重林落：两端对齐，“段落缩进特殊缩进首行缩进2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录”每个字中间隔半个字符，其他字眼中无间隔，处方标准一、处方内容1、前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品
13、处方还应当包括患者身份证明编号代办人姓名、身份证明编号。2、正文以Rp或R拉丁文Recipe“请取”的缩写标示分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3、后记医师签名或者加盖专用签章药品金额以及审核、调配核对、发药药师签名或者加盖专用签章。二、处方颜色1、普通处方的印刷用纸为白色。2、急诊处方印刷用纸为淡黄色右上角标注“急诊”。3、儿科处方印刷用纸为淡绿色右上角标注“儿科”。4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色右上角标注“麻、精一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色右上角标注“精二”。三、处方样式及说明XXX医院专用处方笺费别自费离休二乙医保自治区、市、县请对号划姓名性别年龄
14、门诊/住院病历号科别/病区和床位号临床诊断开具日期年月日Rp底色为白色医师药品金额元收费员注射费元审核、调配收款票据请贴附处方背面核对、发药大额处方患者意见同意不同意患者签名联系地址或电话患者自愿填写我省各医疗机构统一处方格式新处方笺1月1日启用XX-12-1001:18:14大江网讯江西日报记者黄锦军报道12月8日记者从有关部门了解到根据卫生部处方管理办法试行的要求全省各医疗机构使用的处方必须统一格式。省卫生厅组织有关专家制定了普通、急诊、儿科、麻醉药品专用和精神药品专用等五种处方笺格式新处方笺于XX年1月1日起正式启用。按照规定各地必须按照省卫生厅规定的格式印制除处方笺单位名称外其他项目不得作任何改动。社会医疗机构诊所、门诊部等由县市卫生局统一印制。原处方使用到XX年12月31日止。处方在当日有效特殊情况下需延长有效期的由开具处方的医师在处方底端空白处注明有效期限并再次签名但有效期最长不得超过3天。“特殊情况”须在病历中予以说明。利用计算机开具处方时必须同时打印纸质处方并手写签名。麻醉药品、一类精神药品必须手写开具处方。处方药品一般不得超过7日用量急诊处方一般不得超过3日用量对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长但医师必须在病历上予以说明。关于全市医疗机构使用新格式
