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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划医学专题报告老年人下肢手术的麻醉江苏盛泽医院徐一刚随着我国人口的日益老龄化，老年患者也日趋增多，老年人的手术也逐渐增加，特别是下肢的骨科手术。即使没有系统性疾病，老年人也不可避免的有着年龄相关性的不同程度各个器官的生理性衰退，功能储备降低。对应激敏感性增高，代偿性降低，特别是心功能，呼吸功能。现结合XX-XX年40例70岁以上老年患者的下肢手术麻醉的麻醉处理，本人在通过平时工作中积累的一些经验，现做一个简单的总结。一、术前准备和用药术前准备术前1天需要认真的访视全面了解病史和完整的体
2、格检查，以了解患者的重要器官、系统的功能状态和代偿情况。术前常规检查血压心电图、胸部X片、肝胆胰肾脏超声检查、血常规、血凝五项、肝肾功能电解质以及输血前筛查。重点检查是否存在基础疾病，如有高血压，则血药术前控制在160/90mmHg以下，降压药物用到手术当日晨；如有肺部感染性疾病则需要严格控制感染后达到才可以手术；如有心律失常，则需要增加相关的检查，以决定能否下日手术或安装临时起搏器后手术；如有糖尿病，需控制血糖，围手术期以胰岛素代替口服降糖药；有青光眼则术中禁止使用阿托品。是否存在药物过敏。还要检查有无气管内插管困难指针，以便做好相应的器材和药物准备。术前用药使用镇静药物以减少患者紧张和情绪
3、波动，可选择巴比妥类或咪达唑仑等，老年患者的剂量相应减少。老年患者多有心动过缓，可术前给予阿托品，然而阿托品会增加心率和心肌耗氧的不利作用，对有可能存在心肌缺血的老年患者改用东莨菪碱。麻醉性镇痛药物会导致老年患者术前呼吸抑制，应避免使用。二、麻醉的选择我们对于老年患者下肢手术的麻醉方法主要有全身麻醉、椎管内阻滞麻醉。根据不同的手术要求和患者的呼吸循环功能状况选择麻醉方法。对于手术较大、时间长、预计术中出血多及循环不稳定的患者选择全身麻醉，以利于术中管理。椎管内阻滞麻醉对于相对手术短小、预计出血不会多、循环稳定、特别是存在呼吸系统严重疾病预计术后脱机困难的患者适合。有腰椎手术史或因椎管退行性改变
4、，椎间隙狭窄穿刺困难的患者也应该立即改为全身麻醉，不应强行穿刺置管。三、麻醉的实施全身麻醉诱导时需保持足够的麻醉深度，避免插管时心动过速、血压升高。同时也应该选用对循环功能影响小的麻醉药物，防止诱导时血压明显下降，反射性引起心动过速，心肌缺血。剂量相对减少，用药速度宜慢，对循环不稳定的老年患者，必要时采用有创动脉血压监测。对于有颈椎退行性病变或骨质增生，活动度受限的患者做好困难气道处理的充分准备。术中应用咪达唑仑、瑞芬太尼、七氟醚、苯磺顺阿曲库铵静吸复合维持患者的镇静镇痛肌松。术中常规监测血压、心率、心电图、SPO2外，还应监测呼气末CO2分压。气管内全麻易于维持术中呼吸循环稳定，但老年人对药
5、物敏感性的改变，易导致术后呼吸抑制和中枢功能紊乱。椎管内麻醉全身麻醉能有效抑制手术刺激引起的交感神经反应，消除颈丛阻滞不全、患者情绪紧张以及甲状腺手术特殊的垂头仰卧、颈部过伸体位带来的不适感，保持呼吸道通畅，增加手术和麻醉的安全性。对于气管受压、甲亢、甲状腺癌的手术，我们基本选用气管插管全身麻醉。术前可结合X片或CT评估气道受压情况，气管壁轻度受压移位对气管插管常无明显影响；巨大甲状腺压迫，气管受压明显时，应准备好不同内径的气管导管、纤支镜等，做好困难插管的准备，肌松后加重气管压迫症状，宜选择表面麻醉下清醒插管。加强型气管插管具有不易折断、耐压迫、患者端柔软及对气道损伤小等优点适用于甲状腺手术
6、。术中采用静脉复合或静吸复合通常能取得满意的麻醉效果。手术结束后待患者完全清醒，咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导管。肿瘤、甲状腺肿压迫气管时间过久容易引起气管软化，手术切除后气管失去周围组织的支持，拔管后气管易出现塌陷。拔管后在恢复室严密观察，并准备好插管及气管造口器具以备窒息急救。颈丛阻滞复合全麻用于甲状腺手术，消除了颈丛阻滞不全带来不适，保证了麻醉效果，方便术中呼吸道管理，也可以减少术中镇痛药物用量、有效缓解术后疼痛。我们通常从手术患者胸锁乳突肌后缘中点进针，行双侧颈浅丛阻滞，测得阻滞范围后再行全麻诱导。甲状腺手术中，甲亢手术的麻醉处理具有一定的复杂性，需要格外重视。甲亢是由于甲状腺
7、素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常升高，出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病总称。分为原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。甲亢的麻醉处理要注意一下几个方面：5麻醉维持丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、维库溴胺等对甲状腺功能几乎无影响，潘库溴铵可引起心率增快不应选用，常用的吸入麻醉药有安氟烷、异氟烷、七氟烷，氟烷能引起甲状腺素分泌增加不宜用于甲亢患者。术中合理选用血管活性药物，心率增快时可给予艾司洛尔静脉注射。6术中监测除了常规监测血压、脉搏、心电图、SPO2、呼气末CO2分压、气道压，甲亢手术还需全程监测体温变化。7并发症甲状腺危象是围术期严重并发症
8、，与术前准备不充分、甲亢症状控制不满意、精神紧张、手术应激有关。可出现呼吸深快、烦躁不安、血压增高、心动过速、体温很快上升至40以上等症状，严重者可出现心力衰竭。全麻时主要表现有难以解释的血压升高、心率加快、体温显著升高，术中我们要密切监测以便及早发现异常。治疗甲状腺危象以对症处理为主，包括吸氧、补液、物理降温、镇静、使用降压药、受体阻滞剂等。此外术后切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、可引起呼吸困难和窒息，一旦发生，应紧急气管插管或行气管造口术。随着人们对手术安全性、舒适性的要求越来越强烈，在甲状腺手术中气管插管全身麻醉的选择也越来越普遍，但只要掌握好适应症，处理得当，颈丛阻滞仍不失为一种简单、
9、经济、有效的方法。甲状腺手术麻醉处理中气道管理尤为重要，保持气道通畅是麻醉管理重点、难点。对于甲亢手术，要做好充分的术前准备，选择合适的麻醉药物，减少应激反应，严密监测，避免甲状腺危象的发生。主要参考文献1.庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学M.第3版.北京：人民卫生出版社，XX.2.钟吉锋。甲状腺手术三种不同麻醉方法的疗效分析J.中国现代药物应用，XX,7：49-50.3.齐绍鸿，南润玲，曹怀宇.颈丛麻醉复合舒芬太尼在甲状腺手术中的应用J.临床外科杂志，XX,21:804-805.撰写护理专业专题报告的基本要求专题报告由申报人从本专业实际出发，结合本人工作，选择在任职期间解决本专业疑难复杂问
10、题和最高业务水平的书面报告。一、形式：个案护理计划、疑难或危重病人护理分析报告和综述。二、写作要求:1、个案护理计划：依据护理程序的工作方法，书写本专科一例疑难或危重病人从入院到出院的护理计划，内容包括病史摘要、护理评估、护理问题、护理目标、护理措施、护理评价。2、疑难或危重病人护理分析报告：总结本专科3-10例同病种疑难或危重病人护理过程的体会与处理护理问题的经验。文章分前言、正文、结论、参考文献等部分。前言对报告的内容进行概括的说明、提出疾病的国内外护理研究现状。正文包括：病例的概况；病情特点及治疗要点；护理过程；对疑难护理问题的分析；护理新理论、新技术的应用体会或病情观察、护理措施的经验
11、；护理结果与评价。结论部分：总结护理经验，有新的护理观点可提出建议与待研究之处。3、综述：根据护理专业的现状，选择护理专业的某一专题，书写一篇综述。综述是对文献资料的综合评述，是作者在阅读大量原始文献后，对文献中提出的或探讨的某些护理问题的进展情况，经过将各种资料归纳、总结、对比、分析和评价，综合加工，加上自己的观点而写成的学术论文。前言介绍综述目的及相关概念、该问题目前的研究现状、存在的问题、争论的焦点和发展趋势。正文部分重点是论述当前国内外的研究现状，着重评述哪些问题已经解决，哪些问题还没有解决，提出可能的解决途径；目前存在的争论焦点，比较各种观点的异同并对相关理论进行阐述，提出作者的观点
12、；通过纵横对比，肯定该主题的研究水平，指出存在的问题，提出可能的发展趋势，指明研究方向。结论部分根据主体部分的论述，提出几条语言简明、含义确切的意见和建议；也可以对主体部分的主要内容扼要概括，提出作者自己的见解。三、参考文献要求：参考文献运用近5年的文献，近3年的要占参考文献的40%以上。综述的参考文献要求10篇以上。四、提交时具体要求：1、在3种写作形式中选2种提交。在临床科室的护理人员侧重个案护理计划与疑难或危重病人护理分析报告；管理岗位人员侧重综述。2、报告选题：应选择本人护理过的案例；选择的专题应与从事的专业密切相关。3、文中报告的病例需提供病案号。怎样撰写护理专题报告朱禧庆护理专题报
13、告?是指护理专业就某项工作、某个问题进行研究，总结研究成果的学术性报告。专题报告的特点是内容专一、针对性强，1份专题报告只反映某一项工作和某一个问题。护理专题报告的写法要先对研究的专项护理工作和问题作一番总述、得出总的结论，然后再详细叙述其具体内容。按研究或探讨的目的，采取的措施或做法，取得的成果或经验，存在的问题或不足，下一步做法的顺序安排结构。1、标题要明显反映专题报告的事由，突出其专一性。例1：“手术病人术后疼痛状况的调查与分析”例2：“例早产儿院间转运的护理”2、正文一般由三部分组成第一部分是概况概况的作用是以简要的叙述使读者了解研究工作的大体轮廓，并引出下文。通常按研究或探讨的目的、
14、时间、地点、研究方法、结果的顺序，简要写出研究工作的概略经过、主要成果、特点、基本评估。写时要强干削枝、突出重点、干脆利落、一气呵成。例1：“例早产儿院间转运的护理”为探讨早产儿院间转运的护理，为转运提供指导。对某某市儿童救治中心年月至年月院间转运的例早产儿护理进行分析。转运途中无1例死亡，转运成功率100%。实践提示，转运前、转运中针对早产儿易发生的低体温、呼吸暂停、低血糖、颅内出血的特点，采取恰当的护理措施是安全转运的保证。例2：“1例罕见迷走右锁骨下动脉病人的术后护理”正常的右锁骨下动脉是头臂干的重要分支，而异常的右锁骨下动脉称为迷走，是因为它异常地起源于左锁骨下动脉起始部后方的主动脉弓
15、或降主动脉上。这一变异临床较少见。年月，我们成功地治疗了1例此类病人，住院某某天后痊愈出院。现将手术后护理报告如下。例3：“例低温体外循环患者围手术期的护理”低温体外循环因可降低人体耗氧量，降低心脏负荷，已逐渐在胸外心脏手术中被受到重视，做好患者围手术期护理，不仅能帮助患者顺利度过手术危险期，还可大大提高手术的成功率，促进术后患者痊愈，现将我院开展低温体外循环下心内直视围手术期的护理体会报告如下。第二部分是报告的主体主要写基本做法、主要成果、经验、教训等。为了使条理清楚，通常划出小标题，依次叙述。列题时要注意各部分“规格”要统一，标题的性质要一致，不要互相交叉或出现包含关系，要么都是做法，要么都是成果或经验。在分题叙述或阐述时，要注意观点与材料的统一。例1：“手术病人术后疼痛的调查与分析”?1、对象与方法?1、1对象?1、2方法?1、3判断标准与数据分析2、结果2、1术前病人对手术后疼痛及治疗的态度2、2病人手术后疼痛的经历与感受3、讨论3、1术后疼痛处理有待改善3、2加强病人教育，鼓励病人参与疼痛处理3
