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1、肿瘤常伴心理障碍的识别与干预,新疆肿瘤医院 临床心理门诊,2008年，我院成立心理咨询门诊：门诊咨询、会诊 2014年，我们申请在此基础之上开展了临床心理门诊 增设了精神卫生及精神康复诊疗科目 根据卫生部关于印发医疗机构临床心理科门诊基本标准 对普通人群、心理行为问题人员及精神疾病患者（包括其他科室躯体疾病共患精神疾病的患者）提供药物治疗、心理咨询、心理治疗和其他精神卫生服务等门诊医疗服务。 （1）1间心理咨询室，用于个体心理咨询； （2）1间心理测量室，1套网络版V10.0心理测量系统（心理CT）； （3）2间专用心理治疗室，一间用于团体活动和团体心理治疗；1间沙盘治疗室，同时作为音乐治疗室
2、，1套沙盘治疗仪， 1套非反馈型音乐放松椅（系统）HC-YY-HH。,我院心理门诊的开展,肿瘤患者精神问题的患病率调查,肿瘤患者焦虑、抑郁的患病率为1030%，重度抑郁的患病率10.8%； 约旦的一项覆盖全国的调查显示 癌症抑郁的患病率51.9%； 谵妄的患病率2044%， 晚期患者患病率在4078% Delirium issues in palliative care settings Maeve Leonarda, Meera Agarb, Colin Masonc, Peter Lawlorc,d,e Journal of Psychosomatic Research 65 (2008)
3、 289298 Prevalence of depression among cancer patients in Jordan: a national survey N. M. Mhaidat & K. H. Alzoubi & S. Al-Sweedan B. A. Alhusein Support Care Cancer (2009) 17:14031407,Lili Tang, Yening Zhang, Ying Pang, Haiwei Zhang, Lili Song, Validation and Reliability of Distress Thermometer in C
4、hinese Cancer Patients. Chinese Journal of Cancer Research. 2011，23 (1),肿瘤患者的问题（DT筛查结论）,焦虑. 担忧、紧张、心烦、坐立不安、心慌、胸闷； 抑郁. 想哭、难过、害怕、没兴趣； 失眠. 睡不着、翻来覆去、容易醒、多梦； 躯体不适疼痛、恶心、呕吐 谵妄.失眠、焦虑、幻觉、妄想、行为紊乱,一、心理门诊在临床上能解决肿瘤患者的哪些问题,癌症患者失眠,焦虑,躯体不适,肿瘤治疗药物,癌症 失眠,抑郁,谵妄,既往失眠,A 2010年至2014年 总会诊量 1279例（21例/月） 心理咨询量 33次 2015年1月至10月
5、底 总会诊量805例 （74例/月） 心理咨询及治疗量43次 心理测评数 B 2010-2014年 心理门诊就诊量 146个（3例/月） 2015年 189个（15例/月） 心理测评数 2016年 76个 （26例/月） 心理测评数,我院临床心理门诊工作统计,临床案例 一,乳腺癌，女，42岁，紫杉醇化疗后。自从化疗以来一直睡眠差，自诉时常感到心烦、坐立不安，有时伴有胸闷、心悸，一阵阵出汗，感到全身发热。一到睡觉时脑子就开始变得活跃，胡思乱想，不能控制，在床上翻来覆去，每天晚上10点上床睡觉，也要等到夜里2点以后才有可能入睡，很快醒来，有时甚至整夜不能入睡，为此感到很痛苦。初始口服安定类药物效果
6、可，近一周来加量至两片效果差。 （用紫杉醇作为化疗药物时，为预防液体潴留和过敏反应的发生，从使用本品前一天开始口服地塞米松。）,引起癌症患者焦虑状态常见的原因,怀疑癌症，但尚未确诊时 等待检查结果 担心复发 疾病进展 预期性恶心、呕吐经常伴有焦虑 未完全控制的疼痛 激素分泌型肿瘤 导致焦虑的一些药物 代谢状态异常 既往有焦虑障碍,焦 虑 （状态）,在普通人群中，如果焦虑与个体所面临的危险刺激水平不匹配，就视为病态焦虑； 很难评定癌症患者的焦虑是否是病态，因为他们面临的刺激的确很有威胁； 评估癌症患者的焦虑，观察症状对社会功能损坏的程度更重要。,抗焦虑药物,苯二氮卓类劳拉西泮 其他黛力新 SSR
7、Is类舍曲林、帕罗西汀 奎硫平（思瑞康）、奥氮平,临床案例 二 结肠癌术后，男，45岁，手术后六个月目前出现多处转移，失眠三月以上，尤其经常早醒，并伴有情绪低落，常哭泣。这名患者以前是每天早晨8点半左右起床，出现失眠后经常是早上5点多就醒来，再入睡就很难了。肿瘤科医生因此经常给他开安定等治疗失眠的药物，结果失眠始终没有好转，患者还越来越消瘦。,癌症抑郁（状态）的常见因素,肿瘤造成的心理压力：反应性抑郁 药物：长期使用皮质类固醇、中枢神经系统镇静剂如：鸦片类止疼药、苯二氮卓类 抗肿瘤药物：如长春新碱、甲基苄肼、L-天门冬酰胺酶，干扰素、白介素等 代谢异常 一些肿瘤：如胰腺癌、脑瘤、胃癌等 脑瘤转
8、移部位：额叶、顶叶、颞叶、枕叶 持续疼痛,疼痛与抑郁,68%的疼痛患者伴有焦虑、抑郁； 13%的疼痛患者可以诊断为重度抑郁； 因为慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学通路，所以抗抑郁药对疼痛治疗是有效的。,与癌痛和抑郁相关联的脑区,与癌痛和抑郁相关联的脑区有纹状体、杏仁核。 中枢神经系统内有两种神经递质即 5- 羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）在疼痛信号的加工处理和疼痛的调节中扮演着重要的角色，这两种物质的功能状态决定了一个人对疼痛的感觉。而抑郁症的相关研究显示，其主要病理改变表现为中枢神经系统5-HT和NE的功能减低。这样就在疼痛和抑郁症之间建立了联系。,16,癌痛与抑郁共同的生理机制
9、,5-HT和NE的功能失调在导致抑郁症的同时，也造成了大脑对疼痛信号的过于敏感，甚至放大了疼痛信号，最终导致患者“痛”苦不堪。 SNRI（5-HT和NE再摄取抑制剂）类抗抑郁剂既能有效改善抑郁情绪，又能有效缓解部分疼痛症状，如神经病理性疼痛。,神经病理性疼痛常用药物一览表,神经病理性疼痛治疗药物,抗抑郁药物,SSRIs类氟伏沙明、舍曲林、草酸艾司西酞普兰、 帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰 TCA类-阿米替林 其他-米氮平、文拉法新、曲唑酮、 奎硫平（思瑞康）、奥氮平,临床案例 三,直肠癌术后，男，82岁。出现睡眠障碍五天，意识间断模糊，时间、人物、地点定向力不清楚，反应较慢，诉近几日夜间病房外吵闹
10、，似乎有回族人办葬礼（实际没有）。间断言语紊乱，说老伴出轨了等，伴有明显烦躁不安，入睡困难，夜间烦躁较白天明显，曾口服地西泮片两片无效。既往有痴呆病史十余年。,急性发作 意识紊乱、定向障碍、现实检验功能的损害 注意不能 精神激越/迟缓 错觉和幻觉 睡眠周期破坏、昼轻夜重 自主神经系统功能紊乱 恐惧和焦虑 妄想，特别是偏执类的妄想,谵妄的诊断谵妄的临床特点,肿瘤临床谵妄的主要发病原因,感染 代谢紊乱 药物 年龄大、病情严重 疾病晚期 创伤性治疗后,认知损害的病史 感觉剥夺（如听觉或视觉的丧失） 器官坏死 酒精中毒病史,Jimmie C Holland, Donna B. Greenberg Ma
11、ry K. Hughes Quick Reference for Oncology Clinicians: The Psychiatric and Psychological Dimensions of Cancer Symptom Management IPOS Press, 2006, P51-52,引起谵妄的常见药物,1-精神科药物 2-阿片类药物 （针剂 口服 贴剂） 3-苯二氮卓类药物 4-抗组胺H1拮抗剂 苯海拉明 氯雷他定 5-组胺H2拮抗剂 雷尼替丁、法莫替丁胃酸分泌抑制药物 6-二氢吡啶 硝苯地平、尼群地平等降压药物 7-抗胆碱能药 阿托品、山莨菪碱 8-三环类抗抑郁药 9-
12、抗帕金森药 安坦、美多巴 10-地高辛 11-类固醇 12-NSAIDs非甾类抗炎药 13-肿瘤科药物：异环磷酰胺、5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞7苷、干扰素,谵妄的治疗,*请注意，利培酮（维思通）的此项适应症未获中国CFDA的批准,Jimmie C Holland, Donna B. Greenberg Mary K. Hughes Quick Reference for Oncology Clinicians: The Psychiatric and Psychological Dimensions of Cancer Symptom Management IPOS Press, 2006,
13、P5354,临床案例 四 男，29岁，半年前确诊为结肠癌，术后四周期化疗后。此次为第五周期，本次入院检查阶段，但自从踏入医院大门就开始出现上腹部不适，恶心，入院后，每次护士来给邻床的患者输液时，该患者均会出现恶心、呕吐症状。完善相关辅助检查，未发现消化系统问题。,恶心、呕吐,恶心呕吐会引起代谢失调、机体功能减退、厌食，患者的行为状态及精神状况也会逐渐恶化，伤口难以愈合或食管撕裂，甚至导致抗癌治疗终止，显著影响患者的生活质量。 约50%的晚期癌症患者出现恶心、呕吐。 7080%的化疗患者出现恶心，呕吐 肿瘤科临床医生快速参阅手册：癌症症状处理中的精神科和心理问题IPOS，2007,预期性恶心、呕吐,定义： 预期性恶心、呕吐这一概念由Morrow于1981 年首次提出，由既往不良化疗体验形成的条件反射所致的特殊生理和心理反应，通常表现为给予新一轮化疗药物前出现烦恶欲吐感及心理不适。 （1）条件反应; （2）预期性焦虑； （3）恶心、呕吐感； （4）不良生理及心理反应,精神科止吐药物三联,
