常见肿瘤放疗、定位、摆位技术

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1、常见肿瘤 放疗、定位、摆位技术,常见肿瘤,食管癌 肺癌 乳腺癌,鼻咽癌 喉癌 下咽癌,直肠癌 宫颈癌 淋巴瘤,脑 瘤,食 管 癌,食管癌,流行病学特征 显著的地理聚集性 我国是发病率最高的国家 明显的地域分布：太行山区、大别山、川北、 苏北、潮汕等地； 年龄：5069岁 性别：男性发病多于女性 病因：尚未完全明显，可能的因素有： 多因素联合作用：长期嗜酒、大量吸烟、霉菌食物、营养不良 遗传因素,颈段:距门齿约18cm 自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面。 胸段: 胸上段：距门齿约24cm 自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面。 胸中段：下界约距门齿32cm 自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门

2、口)全长的上半。 胸下段：下界约距门齿40cm 自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半。胸下段也包括食管腹段,食管的解剖分段,食管的长度,男性约2530cm 女性约2328cm,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),食管肿瘤发生的部位,上段：14.1% 中段：52.7% 下段：33.2%,食管癌病理类型,鳞状上皮癌：95% 腺癌：占5%,主要发生在下段 鳞腺癌：鳞癌与腺癌合并发生 腺棘癌：腺癌鳞化 未分化小细胞癌，肉瘤，恶黑,食管癌病理形态,早期食管癌： 局限于食管粘膜表面及粘膜下层，但未累及肌层，亦无淋巴结

3、转移。 1.隐伏型 2.糜烂型 3.斑块型 4.乳头型,中晚期食管癌： 癌细胞已穿透粘膜下层，浸润肌层或食管全层，甚至周围组织，有不同程度的淋巴结转移。 1.髓质型 2.蕈伞型 3.溃疡型 4.缩窄型 5.腔内型,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色。 食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。 食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。 X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。 食管钡餐

4、见管腔狭窄,扩散及转移,食管壁内播散 直接浸润 淋巴转移 血行转移,临床表现,早期症状： 不明显，无吞咽困难，可有三感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛,典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下,临床表现,外侵症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘,临床表现,体检： 1.一般无阳性体征 2. 注意：锁骨上淋巴结有无肿大， 肝有无肿块， 有无腹水、胸水等远处转移,临床表现,

5、诊 断,对年龄40岁以上，有吞咽不适和(或)异物感，尤其是进行性吞咽困难者，应想到本病之可能，必须作食管造影检查及食管镜或胃镜检查。,线检查 带网气囊食管脱落细胞检查 食管镜检查 或MRI检查 食管内镜超声检查(EUS),线检查,食管X线钡餐检查是诊断食管癌特别是中晚期食管癌即简便又实用而且容易被病人所接受的一种常规检查方法，对医师定位定性有很大帮助，特别是X线分型对放射敏感性判断与预后有一定的相关性。,正常食管线检查,早期食管癌线表现： 1.食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断 2.小的充盈缺损 3.局限性管壁僵硬， 蠕动中断 4.小龛影,线检查,中晚期食管癌线表现： 1.管腔明显狭窄， 粘膜中断、

6、破坏 2.管壁僵硬， 蠕动波消失 3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影,线检查,1.食管癌所在部位的食管壁不规则，而且局部僵硬而狭窄。,典型X线表现,2.病变局部正常的食管粘膜相被破坏。 3.不规则的充盈缺损。,典型X线表现,4.病变上段食管腔明显扩张。,典型X线表现,5.有时局部有软组织块影。,典型X线表现,带网气囊食管脱落细胞检查,早期病例阳性率可达90%-95% 适用于普查或早期诊断 分段拉网,上段（23-25cm） 中段（31-35） 下段（40-45cm）,食管镜检查,是确诊食管癌的常规检查手段之一，对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷

7、、斑块及新生物。直观，并取活组织检查，早期食管癌判断准确性高达95%。,或MRI检查,了解食管癌浸润层次、肿瘤与食管管腔的关系，肿瘤的走向 有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移 对估计手术切除可能性有意义 对放疗前定位和照射野的设计有意义,或MRI检查,食管内镜超声（EUS)检查,对食管癌的分期特别是非手术食管癌治疗前的分期有明显的帮助。 T分期的准确率为86%-92%,鉴别诊断,早期无吞咽困难者： 1.食管炎 2.食管憩室 3.食管静脉曲张,鉴别诊断,中晚期有吞咽困难者： 1.贲门失弛症 2.食管良性狭窄 3.食管良性肿瘤 4.食管异物,贲门失弛症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,鉴别诊断,食管异物

8、1.吞食异物史 2.X线检查可见异物影像 其他 1.功能性吞咽困难 2.外压性食管梗阻,治疗原则, 部位 颈段、上胸段食管癌：首选放疗 下段食管癌：首选手术 中胸段：放疗、手术或其他综合治疗手段 全身情况 缩窄型，食管完全梗阻者， 有穿孔倾向者，有区域淋巴结转移者： 手术 局部侵润范围 肿瘤明显外侵估计手术难切除者： 放疗 术前放疗手术,根治性放疗适应症, 一般情况可，病变比较短（7cm）； 病变处狭窄不明显；（能进半流质） 无明显的外侵； 无穿孔前X线征象； 无锁骨上和腹腔淋巴结转移； 无严重的并发症。,根治性放疗禁忌症, 食管穿孔 食管完全梗阻； 食管活动性出血或短期内曾有大出血 严重内科

9、杂症； 恶病质； 症状明显且多发远处转移,放射治疗技术,放射治疗方法： 单一放射治疗 综合治疗 放射治疗方式 体外照射（主要方式） 腔内照射（补充手段）,放射治疗技术,射线选择 60Co 射线 48MV高能X射线 照射剂量 60-70Gy 剂量分割 常规分割,食管癌放射治疗定位,三野等中心照射 前一野，后二野，交叉照射 射野宽度：一般为6-7cm， 射野长度：大于病变上下端各约3-4cm。,胸上段食管癌三野照射及剂量分布,胸中段食管癌三野照射及剂量分布,食管癌放射治疗定位,(1)透视 嘱患者口腔内含钡剂，仰卧，双手置体侧，透视两肺，嘱患者吞咽钡剂，透视食管，确定肿瘤长度、位置、蠕动情况，注意有

10、无穿孔前征象。,食管癌放射治疗定位,(2)选定升床高度 机架垂直的条件下，确定前野的中心线，然后把机架转至90或270，确定病变的中心线，机架回0，此时的源皮距减去100cm所得值即为升床高度。,食管癌放射治疗定位,(3)选定前野 根据患者肿瘤的长度、外侵情况、细胞瘤型确定前野的大小、范围。 (4)选定两后斜野 根据患者具体情况采取选择角度(一般为4060不等)，并转动小机头，以至完全包括病灶和避开脊髓为止，并记录照射野大小、照射深度，即可查表，计算出各野的剂量分配。,食管癌放射治疗定位,前后二野对穿照射 （固定源皮距照射技术） 源皮距 100cm or 80 cm 模拟机定位,患者做好定位前

11、准备后先吞一口钡剂，然后再含一口钡剂。 仰卧在模拟机床上，用激光灯调整体位，使患者的体表中线、和激光线，吻合成一条直线，两肩高低基本一致。 根据患者的X线片或者CT等，把模拟机激光灯中心放在体表相应位置上，将源皮距放在100cm或者80cm上。 透视下，看患者吞钡时食管充盈缺损的位置，把照射野的中心放在肿瘤中心的位置上。 用模拟机的“”字线量出肿瘤长度，一般在肿瘤长度的上下界各放35cm就是照射野长度，野宽一般为6cm。 食管上段病变要包括锁骨上野，上界到环甲膜，两侧到肩锁关节内23cm处，沿锁骨下画左右两条斜线，与刚才定的照射野连成一个野。根据灯光指示野在患者皮肤上用皮肤墨水画出照射野。,,

12、LOGO,食管癌的三维适形放疗技术,,LOGO,食管癌的三维适形放疗技术,采集影像资料 勾画肿瘤靶区,食管癌的三维适形放疗技术,设计治疗计划,,LOGO,剂量显示与评估,食管癌放疗摆位技术,准备工作 认真阅读放射治疗医嘱单。 按治疗需要准备物品。 充分暴露照射野。 进入治疗室后，脱去上衣，协助患者平卧于治疗床上。,食管癌放疗摆位技术,体位 胸前垂直野：仰卧位，同肺癌胸部不规则野要求。 背部两斜野：俯卧位，注意头部摆正，双外耳道连线平行床面、双肩同高贴于床面。 如俯卧时左右不平，颈胸腹不在一平面，会造成靶区的偏斜，影响照射野的照射范围，改变剂量分布，可能会造成部分靶区剂量不足、正常组织超量等问题

13、。,食管癌放疗摆位技术,方法 调节灯光野的大小。 非等中心斜野照射，先旋转机架角度，再对源皮距。 等中心照射，先升床，再旋转机架角度。 调正机头方位角，使灯光野与体表野完全吻合。 如病人取仰卧位照射背后两野时，应将治疗床挡板去掉。,食管癌放疗摆位技术,注意事项 等中心照射要求升床后的源皮距一定要准确， 非等中心给角照射要求机架角一定准确。 体位。严格按医嘱要求躺正、固定。 灯光野一定与体表标记完全重合。 如反复校对仍不符合者，应及时向主管医生反映。 严格而准确执行照射剂量和照射时间。 超分割照射两次照射的间隔时间一定在6小时以上。,肺 癌,肺癌概述,原发性支气管肺癌： 简称为肺癌。 是指原发于

14、支气管黏膜和肺泡的癌。 不包括转移性肺癌及气管癌。,一、疾病概况,一、疾病概况, 流行病学特征 发病率逐年，尤其女性患者逐年 男：女 ：,一、疾病概况, 病因学 吸烟 吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的 倍； 岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大； 妇女吸烟问题日益严重。 放射线 日本原子弹受害者发病率明显增加； 铀矿工人发生小细胞肺癌明显增多。,一、疾病概况, 化学致癌物 苯并芘（苯芘）：工业城市的环境污染 砷：鳞癌为主。矿工职业病之一。 其他：石棉、镍、煤焦、矿物油等 肺的其他疾病： 肺内结核疤痕； 硬皮病肺泡癌 间质性肺纤维化小细胞肺癌 营养因素（） 维甲类维生素（胡萝卜素）、硒、锌 基因异常

15、：,一、疾病概况, 肿瘤的扩散途径 直接蔓延 喉返神经、膈神经、上腔静脉、胸膜、食管等,一、疾病概况, 淋巴转移 同侧肺门隆突下纵隔锁骨上 血行转移 肝脏、骨、肾上腺、脑、肾、胰腺、肺等。,一、疾病概况, 病理学 大体分型： 中央型：段以上的支气管。 周围型：段以下的支气管。 弥漫型：细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。,一、疾病概况, 按生长方式分为五型： 管内型； 管壁浸润型； 球型； 块型； 弥漫浸润型 组织学分型 小细胞肺癌 非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌、鳞腺癌等。,二、临床表现及体征,二、临床表现及体征, 肺部 咳嗽：多为刺激性干咳。合并感染？支气管狭窄？ 胸痛：胸腔附近？侵犯胸膜？肋骨、脊柱？1 咯血： 少量咯血、大咯血？ 胸闷、气急：阻塞气道？弥漫病变？胸腔积液？ 膈神经受压？ 局限性哮鸣音、肺气肿：支气管狭窄或不全阻塞,二、临床表现及体征, 全身症状 发热： 食欲下降 乏力 消瘦 恶病质,二、临床表现及体征, 肿瘤压迫或侵犯邻近组织引起的征象 臂丛神经 同侧臂痛 膈神经 膈神经麻痹 迷走神经 心跳加速 喉返神经 声音嘶哑 颈交感神经 霍纳综合征