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1、疼痛科质量控制管理,倪家骧 首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心 首都医科大学疼痛生物医学研究所 ,保证疼痛医疗质量的主要因素,合格的服务人员 取得合法执照和继续教育证书 技术能力强、品德好 合适的服务对象 严格的、及时更新的技术规范（路径） 合格的医疗条件 合理的监督检查系统,宣武疼痛科的发展经验： 重视诊疗质量的管理,疼痛诊疗主要使用神经阻滞和注射治疗等微创技术治疗各种急性和慢性疼痛，新技术不断涌现。质量控制尤为重要。 重视诊疗质量的管理，才快速发展。 疼痛病床不断增多和年完成疼痛微创介入手术的种类和数量增多。 成为疼痛临床医学博士研究生培养点和博士后流动站。 原因是借鉴了多学科质量管理的宝贵
2、经验。 质量产生效益。,疼痛诊疗的风险,必须清醒地认识到业务范围不断扩大，风险无时不在。 微创介入治疗的风险大于开放手术 硬膜外腔松解和连续长时间微量输注给药 硬膜外脊髓电刺激 蛛网膜下腔植入吗啡泵 椎管内注射胶原酶 颅内神经节射频毁损术等； 与临床麻醉一样充满着风险。,风险,疼痛患者不属于危重手术麻醉患者; 全脊髓麻醉 硬膜外腔或蛛网膜下腔出血 硬膜外腔或蛛网膜下腔感染 脊髓损伤 神经损伤 后果都十分严重，家属难以接受，肯定会形成纠纷。,严格的质量管理：规避风险,重视严格的质量管理 打好发展的基础 主动规避风险 被动的风险管理影响发展,疼痛科质量控制管理项目,共包括10款80条，是通过逐条对
3、照加减后的累积分数; 可作为判定“合格”与否的依据和施行室内、室间管理的标准; 可动态观察科室质量情况的变化。,一、设施条件,共10分，各基本配置为1，满6分才可以开诊和治疗，每超1个加0.3分 1有固定的门诊诊室1分 2有符合要求的治疗室（专用/固定、密封、无菌）2分 3有专用治疗床1分 4有观察室（床）1分 5治疗室内有空气消毒设备1分 6达到开诊前空气培养菌落101分 7设有疼痛病房（病床）2分 8有专用的疼痛介入手术室1分,二、设备标准：,共10分，满10分才可以开诊和治疗，各基本配置为1，每超1个加0.2分 1有喉镜、气管导管或喉罩1分， 2监护仪1分 3除颤器1分 4备有急救药物(
4、呼吸、循环系统兴奋剂) 2分 5有大输液药物及设备2分 6 有氧气、吸引器及麻醉机 3分,三、人员素质,共10分，2医师2护士为基本配置，每超过基本配置1人加0.3分 1上岗人员最低数量和通过资格认定2分 2从事神经阻滞的医师经过3年麻醉训练4分 3低年资医师相对固定（半年为限）1分 4有固定的护理人员1分 5有固定高年资学术带头人主治医师以上2分 副主任医师1人加0.2分 主任医师1人加0.3分 硕士导师1人加0.5分 博士导师1人加0.8分,四、无菌标准：共10分,1器械无菌率=100% 2分 2器械无菌率=100% 2分 3院内感染率=02分 4神经阻滞感染率1/10，0002分 5留置
5、导管感染率1%2分 6无菌操作制度健全、落实2分,五、业务范围,1收治病种每种0.1分 2治疗措施类别每类0.1分 3神经阻滞种类每类0.1分 4药物协定处方种类每类0.1分 5年度诊断例数比上年增加每100例加1分 6年度门诊治疗例数比上年增加每100例加2分 7住院病人例数比上年增加每100例加5分 8病例书写质量超过外科系统中间位1名加1分，低于1名减1分，如宣武外科系统20个科室，中间位为第10名,医疗指标,1收治病种每种0.1分 2治疗措施类别每类0.1分 3神经阻滞种类每类0.1分 4药物协定处方种类每类0.1分 5年度诊断例数比上年增加每100例加1分 6年度门诊治疗例数比上年增
6、加每100例加2分 7住院病人例数比上年增加每100例加5分 8病例书写质量超过外科系统中间位1名加1分，低于1名减1分，如宣武外科系统20个科室，中间位为第10名 9住院介入手术例数比上年增加每100例加10分 10药品收入百分比 比上年增加每5减2分，减5加2分 11平均住院天数 比上年增加每1天减2分，减少1天加2分 12平均术前等候日比上年增加每1天减2分，减少1天加2分 13平均每日费用比上年增加每100元减0.1分，减少100元加0.1分,六、年度风险防范,1种类及例数每发生1例减0.5分 2直接原因死亡例数每发生1例减5分 3患者投诉院内每发生1例减0.2分，向上级每发生1例减2
7、分， 4患者起诉每发生1例减3分 5发生医疗责任事故每发生1例减5分 6患者表扬信或锦旗 每发生1例加0.2分 7患者登报或电视表扬 每发生1例加3分 8质控小组会议记录每次记录加0.2分 9质控制度每增加1个加0.5分 10 修改技术操作规范每次加0.2分 11 修改诊疗指南每次加0.2分 12 修改疼痛医师须知每次加0.2分 13 质控建议每条加0.1分 14 发表质控文章每篇加2分,七、年度医疗缺陷,1技术性缺陷每发生1例减1分 2责任性缺陷每发生1例减5分 3麻醉机、监护仪或除颤器隐患每发生1例减1分 4无资格人员操作每发生1例减1分 5人员越权操作每发生1例减3分 6无知情同意签字每
8、发生1例减1分 7临时变更术者或术式无知情同意签字每发生1例减1分 8迟到或早退每发生1例减0.2分 9无故脱岗每发生1例减0.2分 10无交接班记录每发生1例减0.1分,八、病种质控,1制订病种质量管理每制定一种加5分 附：病种质量管理项目（标准） （1） 诊断依据： （2） 治疗计划（程序）： （3） 疗效判定标准：分临床治愈、显效、有效和无效四级1 临床治愈：生活质量50；VAS评分1；功能恢复； 停用止痛药。 显效：生活质量40；VAS评分3；功能基本恢复； 基本不用止痛药/偶用。 有效：生活质量30；VAS评分7；功能有恢复； 间断服用止痛药。 无效：生活质量20；VAS评分8；功能
9、未恢复（无变化）；仍需依赖止痛药止痛。 （4） 疗程（住院）天数完不成1例扣除2.5分。,病种质控,1每个病例均有诊断、鉴别诊断。 2确诊率90%。 3治疗前病灶/阻滞点定位准确。 4药物协定处方配伍合理、对症。 5神经阻滞治疗程序： （1）部位：末梢神经干丛）神经根（节）。 （2）性质：可逆性破坏性。,九、诊疗程序,共30分，以下2934条各5分，缺1条减5分 1疗程判定： 1个疗程治疗无效时，应请上级医师会诊。 2个疗程无效时，请科间会诊。 4个疗程无效时，应重新修正治疗方案。 8个疗程无效时，应暂停或放弃本治疗方法。,十、总量控制,共22分，以下各2分，不足/或高于标定%率者减2分 1诊
10、断符合率90%。 2误（漏）诊率5%。 3待诊率5%。 4临床治愈率15%。 5显效率30%。 6有效率49%。 7无效率6%。 8合并症发生率5%。 9死亡（意外）率3/万。 10甲级病历率90%。 11处方合格率90%。,裁决措施及办法,要求每季度由本科质控小组室内自查一次，并将结果上报市临床麻醉质控中心， 每半年要求院级质控管理组互查一次。 每年终由市临床麻醉与疼痛治疗质控中心全面检查一次。,裁决措施及办法,按上述80条逐条对照/减分、累积总分在 分以上者为合格，若低于70分，积分在60分左右者应认真检查应认真检查原因，并应检查是否符合开诊条件；如低于50分者，需要警告，如低于40分者则应停诊，以保证质量、安全和对患者负责。,有质量的发展才持久,科室质量管理是科室的基础建设 高质量产生稳定的疗效,谢 谢,
