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1、肝硬化腹水的规范化治疗-基于相关肝硬化腹水指南的解读,1.2004年美国成人肝硬化腹水治疗指南 2.2009年美国成人肝硬化腹水治疗指南 3. 2010年欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南,2004年指南推荐意见分级,2009年指南推荐意见分级,概 况,腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。 正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。 难治性腹水（refractory ascites RA）是肝硬化失代偿早中期转化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水5%10% ，是临床治疗棘手问题。 7
2、5腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10）、心功能不全（3）、结核（2）、胰腺炎（1）等。,肿瘤10%,结核2%,其他原因9%,胰源性腹水1%,肝硬化腹水75%,心功能衰竭3%,腹水的程度,可半定量为： 1，仅在仔细检查时发现； 2，容易发现，但量较少； 3，腹水明显，但非张力性； 4，张力性腹水。,腹 水,门脉 高压性腹水,非门脉 高压性腹水,病理生理机制,肝病性腹水,非肝病性 腹水,病因学机制,肝硬化腹水形成的机制,血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加,腹水的体格检查,如腹部浊音量大于正常情况(病人仰卧位腹
3、部侧面叩诊气-液体高于正常水平)，这种转移性试验发现腹肋部浊音必定存在1500ml液体。 如无腹肋部浊音，病人出现腹水的概率不到10。腹部的液波和凹陷性水肿现已弃用。 源于病史和体格检查而疑似新近出现的腹水，其诊断需用成功的腹部穿刺术和或超声检查加以证实。,腹部穿刺术,合理的腹部穿刺术抽取腹水液进行分析是最迅速和最有效的腹水病因诊断方法。 尽管以往有系列性发表腹部穿刺术引起较高的感染率，甚至有较高的病死率报道，当腹穿术采用套针后，最近更多研究认为腹水病人进行腹穿术并不增加病死率和感染率。 虽然临床上71的腹水病人发现有凝血时间异常，但已有报道腹穿术引起的合并症仅为1(腹壁血肿)。尽管有较多的一
4、系列合并症出现(腹穿针引起腹腔积血或进入肠腔)，但其发生率少见(1/1000)，这种操作不应予停止。实际上，部分医生对肝硬化有凝血功能障碍的病人进行腹穿术前常给予血制品(新鲜血浆和或血小板)，但这种措施没有资料支持。预防性输入血制品的风险和价值超过受益面。,一项1100例大规模腹穿术研究发现，尽管(1)无预防性输血；(2)血小板低达19 000mm (19109L)(541.5 and 265 2.0) ，并无出血并发症。 以前，腹腔穿刺部位通常选择在腹中线，现已证实更应选择在腹壁左下象限头侧部位2横指和中2横指到髂前上棘处。此处腹壁薄，液池大于中线处。如果因为肥胖体检定位困难，可采用超声检查
5、确定腹穿术部位。 腹腔穿刺术几乎无禁忌症。只有在临床上证实有纤维蛋白溶介或弥散性血管内凝血的凝血功能障碍的病人应予避免。这种概率出现不到千分之一。还没有资料提供避免腹腔穿刺术的凝血参数阈值。,2004指南推荐意见 1、无论是住院病人还是门诊病人，临床有明显新近出现的腹水应行腹腔穿刺术和腹水液检验分析(证据II一III级) 2因为出血并不常见，不推荐腹腔穿刺术前预防性应用新鲜血浆或血小板(证据III级),2009指南推荐意见 1首次发生腹水患者无论门诊或住院均应进行腹腔穿刺、腹水的实验室检查以明确腹水性质。(，c) 2因腹腔穿刺时出血非常罕见，腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小
6、板。(，c),腹水分析,确定最佳的试验策略，需要更进一步的研究结果。而对诸多标本，按大量试验顺序，一种推导性处理更加可取。如疑似肝硬化腹水没有合并症，在初次标本中仅做筛选试验(如细胞计数和分类，白蛋白和总蛋白浓度)。如这些试验结果异常，在另一份腹水标本再做进一步试验。 许多试验室可储存几天的一部分标本，如需要此标本可进行人工操作再做试验。由于大多数标本没有肝硬化腹水其他的合并症，因此，绝大多数病人不需要进一步检验。,如疑有腹水感染(发热、腹痛、或不能解释的脑病)，应在血培养瓶做腹水细菌培养。用尿浸渍片只需90s2min就可发现腹水内中性粒细胞数；经其他研究证实，这已成为提供早期疑似感染病例的常
7、规检查方法。 自动细胞计数仪已显示其正确性，结果快速可靠，可取代人工细胞计数。其他试验，如腹水总蛋白、乳酸脱氢酶和葡萄糖，可在临床判断基础上对初次标本进行检查，有助于鉴别继发性腹膜炎。腹水中癌胚抗原5ngmL或碱性磷酸酶240U，确切表明由于肠腔穿孔进入腹水缘故。,血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)对腹水分类的前瞻性研究中证实优于总蛋白的漏出液渗出液概念和改良的胸膜腔漏出液渗出液的标准。 计算SAAG应在同一天内获取血清和腹水的标本进行白蛋白检测，用血清白蛋白值减去腹水白蛋白值得到的差值，即为SAAG。如SAAG值大于或等于1.1gdL(11gL)，提示病人存在门脉高压，其特异性约为97。 门脉
8、高压重叠第二种病因形成的腹水，SAAG值也可高于或等于1.1gdL。 最费时间的是腹水细胞学、分枝杆菌涂片和培养检查；这些试验只有在高度怀疑相关疾病时的前提条件下，才应进行检查。,腹水检查细胞学阳性仅出现于腹膜癌肿。如3次标本送检及时，检测腹膜癌肿的敏感性达96.7；首次标本阳性率达82.8，2次标本有一次阳性率为93.3。在这检验中，需要50mL新鲜温暖的腹水，双手握着容器立即送往试验室进行检查。 腹膜癌肿病人常有原发性乳房、结肠、胃或胰腺癌肿病史。 腹水分枝杆菌涂片敏感性为0；培养敏感性约为50。只有高度疑似结核性腹膜炎病人(如近期从某地迁移或获得性免疫抑制综合症)在第一次腹水标本中进行分
9、枝杆菌检测。腹腔镜活组织检查和结核分枝杆菌培养是诊断结核性腹膜炎的最迅速和最准确的方法。 很多前瞻性试验显示，当腹水内多形粒细胞(PMN)计数大于或等于250个mm (0.25 X 109L)。用以前培养方法细菌生长率仅为50，而改为病床旁腹腔穿刺术抽取腹水即注入血培养瓶，细菌生长率可达80。,2004指南推荐意见 3初次腹水试验室检查应包括腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白和SAAG (证据II一2级) 4如疑有腹水感染，应在病床旁用血培养瓶做腹水培养(证据II一2级) 5其他检查应在可能易患疾病的相关试验基础上进行(证据III级),2009指南推荐意见 3腹水检测项目应包括：腹水细胞计数和分类
10、，腹水总蛋白含量以及血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)。(，B) 4疑有腹水感染时，推荐抗生素治疗前做腹水细菌培养。(，B) 5腹水的其他检验项目应根据疾病而定(见表1)。(a，C) 6对各种类型腹水患者不建议作CA125测定。(，B),腹水的常规治疗,腹水病人的合适治疗取决于液体潴留的原因。SAAG能有助于诊断和疗效的判断。 低SAAG值的病人常无门脉高压征；除肾病综合征外，对盐的限制和利尿剂没有反应。而高SAAG值的门脉高压征病人通常对这些措施有效。,根据SAAG所作的腹水病因分类,有关饮食中钠限制的训练(2000mgd，相当于88mmold)； 口服利尿剂。更加严格限制饮食中钠，能迅速消退
11、腹水。液体丢失和体重改变与门脉高压相关性腹水病人钠平衡直接相关。这种钠限制而并非限制水份，其结果体重减轻，液体被动地随钠而排出 。 当体重下降速度低于自己愿望时，检测尿钠排出量是有益的参数。随意的尿钠浓度，无论是0 mmolL或大于100mmolL，由于缺乏每天恒定的钠排出量和总尿量认识，可以是300mL 大于3000mL，均没有临床价值。 收集24h尿液检测尿钠排出量比随意标本更有重要价值；但一整天收集尿液是麻烦的，可提供给病人一个带有刻度的容器，能保证依从良好地收集标本。 24h收集的标本能检测尿肌酐。男性肝硬化病人肌酐排出量15mgkgd，而女性病人每天肌酐每天排出量10mgkg d 。
12、肌酐值较低可能为尿液收集不全。,在没有发热和腹泻的肝硬化病人每天总尿钠排出量均大于10mmol。治疗目的之一就是增加尿钠排出，达到每天大于78mmol(每天摄入88mmol一每天尿排出10mmol)。 只有10 -15有自发性利钠作用病人每天大于78mmol被考虑单纯饮食中钠限制(如不用利尿剂)。 如给病人自己选择，多数病人更喜欢边用利尿剂边较随意钠摄入；而不是不用药，又严格限制钠的摄入。 一个随意的尿钠浓度大于钾浓度是与24h总尿钠排出量均大于78mmol有关，正确性约90。这种钠钾浓度比率可替代麻烦的24h集尿。,大多数肝硬化腹水病人在治疗上并不需要限制液体。在腹水病人中长期处于低钠血症者
13、常较少见。 如试用高渗盐液迅速纠正低钠血症可能导致比低钠血症更加复杂的情况。前期资料提示噻嗪类药物纠正低钠血症较有希望，但这类药物在肝硬化病人应用已有10a之余，在美国其疗效并未得到验证。纠正低钠血症疗效确切而无副作用的药物仍未发现。 在肝硬化患者研究的静脉使用考尼伐坦(抗利尿激素受体拮抗药)利尿剂已获批准用于住院患者正常血容量和高血容量的低钠血症 。对制造商建议慎用于肝硬化患者。一种口服制剂的托伐普坦(血管加压素V2受体拮抗药)对治疗前血清钠达130 mmolL患者能提高钠离子含量 制。然而，这类制剂对肝硬化严重低钠血症(血清钠 120mmolL)患者是否有效，且无副作用仍未证实，其价一效比
14、仍在研究中。 不幸的是，许多治疗腹水的药物仅存在着理论上希望，如抗血管紧张素转换酶抑制剂显示有加重低钠血症，已不再应用于临床。,肝硬化腹水伴严重低钠血症的病人要限制液体，但没有特别推荐液体限制的最始阈值，或许血清钠低于120125mmolL是一个合适的闽值。除非血清钠低于110mmolL或血清钠迅速下降外，肝硬化低钠血症常无症状。 尽管以往推荐卧床休息(源于心力衰竭推理)，但这并不切合实际，而且没有对照试验支持这实际情况。 在肝硬化腹水病人中发现直立位可加重血浆肾素水平。理论上，血浆肾素水 可增加钠的亲和力。在提倡肝硬化腹水病人需要卧床休息的这种理论，还需临床得出结论。 常用利尿剂治疗为单独上
15、午口服螺内酯和呋噻米，开始时前者为100mg和后者40mg。以前提倡单独使用螺内酯，但该药会引起高血钾和其较长的半衰期，只有在出现较少液体负荷时，病人才可作为单独使用。单独使用呋噻米在随机对照试验中显示其疗效并未高于螺内酯。,呋噻米有较好的口服生物利用度，同时呋噻米静脉内用药与急性肾小球滤过率下降有关，在肝硬化病人中常规口服使用更加有利。 肝硬化病人在口服利尿剂治疗下，如体重下降和排钠作用不理想，此两种药物剂量可每隔35d同时增加(维持100mg与40mg比例)，一般这种比例可维持正常血钾。通常最大剂量螺内酯为400mgd，呋噻米为160mgd。出现低血钾的病人，呋噻米可暂时停止使用。 伴有实
16、质性肾脏疾病病人(如糖尿病性肾病，免疫球蛋白A肾病)，常因高血钾很少可耐受螺内酯。单纯上午口服有良好的剂量依从性。在男性病人有女性化乳房时，阿米洛利(每天10-40mg)可替代螺内酯。但是，阿米洛利价格较贵，且在随机对照试验中显示其代谢作用比螺内酯差。,对严重水肿病人每日体重下降没有限制。一旦水肿改善，每日体重最大限度下降0.5kg可能是合适的。肝性脑病、血清钠低120mmolL 要限制液体进入量，或血清肌酐2.0mgdL(180umolL)应停用利尿剂，重新评价病情，考虑选择第二线药物。,张力性腹水处理,可先进行腹部穿刺术抽取大量腹水来缓解腹水张力。一项前瞻性研究证实，在耐利尿剂的张力性腹水病人单次腹穿放液5L是安全的，不需腹穿术后输入胶体溶液。 腹穿时大量放液并给予静脉内输入白蛋白是安全的(放液每增加1L输入8g白蛋白)。 无论怎样，大量放液对导致腹水形成来说无足轻重，如钠的潴留。腹穿大量
